榆林产妇坠亡事件中患者自主权的探讨

王丽军 廖海霞 马 珺

2017年8月31日榆林产妇坠亡事件引起了社会各界的关注，在舆论的谴责下，涉事医院和产妇家属相互推诿，对“谁拒绝了剖宫产”的问题争执不下，但不可否认的是，无论是家属还是医院都没有充分尊重产妇的意愿，一场关于患者自主权的讨论再掀高潮。患者自主权是什么样的权利？此权利在实践中存在哪些困境？原因何在？本文就此进行探讨，以期为保障患者权利和促进医患关系提供参考。

1 患者自主权

1.1 内涵

患者自主性原则是生命伦理学四原则中的核心原则，它源自于康德的道德思考，“人是‘目的’的存在，而不能被当成‘手段’”，强调的是个人的自由和选择的自由主义[1]。患者自主权是生命伦理学自主性原则的体现，要求医务人员尊重患者的个人自主或自由。自主权的实现涉及到两方面要素，即自主性的人和自主性的选择：自主性的人，即主体须具备自我理解、推理、思考和独立选择的能力；自主性的选择，即主体在不受外界强制力量的支配或控制下，根据具体的境遇而做出的符合自己最大利益的价值选择[2]。法律视角下患者自主权的表现是患者拥有知情同意权，它强调医患双方地位平等以及民事主体双方权利和义务的对等性，自主权于患者是权利，于医师则是义务[3]，即在医疗实践中，具备完全民事行为能力的患者有了解自己的病情和治疗措施及选择和决定对自己实施的治疗方式的权利，同时医师有告知患者自身病情并对相关的治疗措施或替代方案及预后效果予以充分解释的义务。因此，患者自主权的法律意义包括患者知情同意与医师告知义务两方面内容，而目的是保护患者自主权[4]。

1.2 尊重患者自主权的意义

首先，尊重患者自主权是当代社会的普遍认知。人的自由意志是人优于动物的重要特点之一，马克思言“有意识的生命活动把人同动物的生命活动直接区别开来”。自主权是一项基本人权，患者自主权理应受到尊重和保护。此外，患者自主权也是医学人道主义的基本要求。医学人道主义的最基本出发点就是把患者首先看作一个具有独立意识和独立人格，其人本价值和人的权利应受到充分尊重的“人”，倘若患者自主权得不到尊重，便从根本上违背了医学人道主义。

其次，患者自主权是患者生存与健康的基本保障，也是医疗活动中权力制衡的重要因素。医疗领域的高专业性使得医疗信息严重不对称，患者天生处于弱势地位，医师对患者能够获得的各种治疗选择具有某种控制力。孟德斯鸠言“一切有权力的人都容易滥用权力，这是万古不易的一条经验”，“要防止滥用权力就必须以权力来约束权力”。患者自主权的保障正体现着医疗领域的权力制衡。倘若患者自主权得不到保障，患者的生存权和健康权也将难以充分实现。

2 患者自主权在实践中的困境

患者并非孤独存在的个体，其自主权的行使须在法律和伦理道德允许范围内；此外，社会转型和市场经济背景下，个人的价值观念和价值取向具有多样性；加之当前医患关系的现实以及我国相关法律法规尚不完善，患者自主权在医疗实践中还存有困境，主要归纳为三种权利矛盾的博弈与抉择，即患者自主权与自身生命健康权、患者自主权与家属委托代理权、患者自主权与医师干涉权。

患者自主权与自身生命健康权的矛盾，是患者在自身最佳利益与自身价值取向、思想观念或个人喜好产生冲突时选择后者的结果。具体表现为，如患者将医生提供的治疗方法当作获利手段而忽视了方法本身的价值；患者为保持身体无痕而不愿进行手术治疗；患者基于自身经济、工作等方面的考量而选择不进行治疗等。

患者自主权与家属委托代理权的矛盾，是患者在签署授权委托书后，家属的代理医疗决定与患者自主意愿相悖时而产生的权利矛盾。具体表现为家属代理决定与患者最佳利益的医疗选择相悖，以及家属代理决定与患者非最佳利益的医疗选择相悖两种情形。榆林产妇悲剧发生的重要原因即在此两种权利的博弈中，其丈夫的代理医疗决定权被过分重视，甚至覆盖了产妇自身的医疗意愿。

患者自主权与医生干涉权的矛盾，是患者或家属的医疗决定危害了患者生命健康权时，医生在“生命至上，医疗行善”的职业使命下行使干涉权时产生的权利矛盾。具体表现为四种情境下的矛盾，即患者在意识清楚时其自主的医疗决定或家属代理的医疗决定危害到患者生命健康权时医生行使干涉权，以及患者在无意识时家属不在场或家属在场但其决定危害患者生命健康权时医生行使干涉权。

3 患者自主权实践困境的原因

3.1 患者自主权并非患者意志的任意性和绝对性

康德于“目的”人自主性原则的解释绝不是意志的任意性和绝对性，相反，他强调的自主与自由选择必须受制于绝对命令与普遍规范，即要在法律和伦理道德的允许范围内进行[5]。首先，患者的自主权不具有任意性，即患者自主权不代表患者能够毫无顾忌地任意抉择。患者并非孤立存在的个体，他深嵌于与家庭成员组织而成的家庭关系网络和与社会成员组织而成的社会关系网络之中，家庭的医疗看护、资金和情感支持以及工作、人际等社会因素于患者而言无疑是十分重要的，患者的医疗决定也需要得到家庭和社会的支持；虽然患者的家庭和社会责任可(部分)免除，但患者的医疗决定也受制于家庭社会等因素，须在各方权衡之后做出。榆林案中产妇虽反复表达剖宫产愿望，但却表现为更多是在征得家属同意，而非向医方直接表达。其次，患者的自主权不具有绝对性，即患者自主权是以主体为“自主性的人”和具备完全行为能力为前提，且应避免对他人或社会造成危害。生命伦理学理论中自主性原则是以“理性人”假设为前提的，然而，理性本身就是无法获得充分论证的假说[6]，此外，患者生理上的疾病，加上部分医生在履行告知义务时习惯于告诉患者最坏的结果，形成“恐吓型”告知模式[7]，易导致患者焦虑、紧张、恐惧等不良心理的产生，患者的推理、思考和独立选择能力受到影响，做出危害自身生命健康或他人合法权益的医疗决定，此时的自主权就不具有合法效力。

3.2 社会转型和市场经济背景下价值取向性多样

随着科学技术的进步，社会主义市场经济飞速发展，我国已经进入“社会思想观念和价值取向日趋活跃、主流和非主流同时并存、社会思潮纷纭激荡的新形势”[8]，在这一新形势下，社会出现了不同领域的伦理失范或混乱状况[9]。这在利益分割明显、多方参与的医疗领域尤为如此。首先，在市场经济条件下，部分患者倾向于将医生的忠告功利化,或将医疗活动扭曲为纯营利性活动，对医生极不信任；或者当患者在自身最佳利益原则之外还存在其他利益时，患者可能做出与医生建议相悖而危害自身生命健康权的医疗决定。其次，家属亦可能因家庭纠葛在利益或非利益因素的动机下，并非以患者利益的最大化为考量原则，而做出危害患者自主权或生命健康权的代理决定。再者，由于医疗行业的高专业性、高风险性和不确定性等特征，加之愈加敏感的医患关系，医生行使干涉权或难以得到理解和支持，越来越多的医生或不可避免地面临尴尬局面，即在尊重患者或其家属的权利与行使救死扶伤的职业使命间踌躇不定。

3.3 当前医患关系现实下权力制衡难以实现

我国当前的医患关系已经摆脱主动-被动型，进入指导-合作型和共同参与型，这凸显出了医疗活动中患者的主体性[10]，然而，医疗活动的特殊性使得患者、家属、医生三方权力制衡难以实现。首先，患者天生处于弱势地位，自主权实现难度较大。这主要表现为：一是由于信息的不对称性，患者难以判断医生提供的诊疗手段是否完全，在未被适当、完全地告知，患者难以做出符合自己真实意愿的医疗选择；二是医院更多地将授权委托书或知情同意书看作了免责协议[7]，正如在榆林产妇案件中，医院以产妇签署《授权委托书》并以“未获得被授权人同意，医院无权改变授权方式”等作为事后的回应，此外，90%以上的医疗纠纷诉讼中患者都表示“医院的知情同意书是格式合同，是被迫签署的”[11]。其次，医患矛盾尖锐，医生不得不顾及患者家属的委托代理权。近年来家属暴力殴打、威胁辱骂医务人员，恶意伤医、挑事、威胁以获取赔偿金等状况时有发生，使得医生在尊重患者自主权和家属代理权上发生了重心偏移，将患者家属或代理人当成知情同意的主体。榆林案中产妇本人具有完全民事行为能力且意识清楚，她反复表达剖宫产的愿望，但患者主体的意愿未被医方首要考虑，家属的代理权却被过度放大。

3.4 我国的法律法规尚不完善

为保障患者权益，法律法规对不同医疗冲突情境下患者自主权、家属代理权和医生干涉权进行了权利和义务的相关规定，并在实践中不断地补充和完善；但其中也不乏问题存在，主要表现为缺乏侵害患者自主权的救济途径、部分规定原则性过强、对代理权利界定不明确等。例如，1994年《医疗机构管理条例》第三十三条规定，医师在“无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时”，可行使干涉权，“在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”；但此规定对于患者家属或其关系人“知情不同意”或其他“特殊情况”危害患者生命健康权或者家属与患者意见不一致的情况，如何救济患者自主权并未明确规定。1999年《执业医师法》第二十六条对保护性医疗措施进行了规定，要求“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后果”；但此条款原则性过强，缺乏操作性，何为不利后果难以界定，告知结果因人而异，标准难以确定，“如实”告知到什么程度也难以把握。2010年《侵权责任法》第五十五条对代理权主体进一步明确，将以往条例中“家属”改为“近亲属”，规定“不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”等；但该条款未对“不宜说明”事项进一步明确，概念较模糊，且未对近亲属代理的权限、范围、方式做出明确规定，这便增加了医师在实践中的困惑，到底哪些具体情况是需要近亲属代理的，而且代理到什么程度，难以把控，易造成近亲属代理权与患者自主权在现实中失衡，导致榆林产妇坠亡事件中忽视产妇本人意愿的情况发生。

4 建议

4.1 树立患者权利最大化的核心理念，在尊重患者自主权的基础上，最大限度地保护患者权益

患者权利最大化是当今世界医疗实践的重要原则，在保障患者生命健康权上发挥着极为重要的作用，是医疗行业法律法规的核心理念，也有着深厚的伦理基础。故树立患者权利最大化的核心理念，于患者和社会都十分必要。然而，在现实医疗中，患者除生命健康权外还存在许多其他权利，医生或其他任何人都不能以患者的生命健康权去否认患者的其他权力，自主权作为患者意志的表达，是患者权益最大化核心理念下对患者尊重程度的最佳体现，医生不能在“生命高于一切”的口号下忽视患者的自主权，即就医疗决定而言，正如密尔[12]所讲“对于一个人的福祉，本人是关切最深的；除在一些私人联系很强的事情外，其他人对于他的福祉所怀有的关切，和他自己所怀有的关切比较起来，都是微薄而肤浅的”，医生和其他人都应在充分尊重患者自主权的基础上，最大限度地保障患者的生命健康权。

4.2 制定医疗民事行为能力的标准，防止患者自主权的滥用

我国民法规定下的民事行为能力是以年龄和精神状态作为公民是否具有民事行为能力的划分标准，其认定也主要以公民在正常生活下的一般精神状态和行为能力为考察对象，并未考虑到在特定事件和特定时刻下公民精神状态和行为能力的限制。因此，基于对伤病状态下患者身心的考虑，笔者认为，有必要确定医疗民事行为能力的鉴定标准。当然，这并非否定患者自主权，相反地，是要在尊重患者自主权的基础上，以“患者利益最大化”为医疗实践原则，加强对特殊状态下自主决定能力不健全患者的保护，防止自主权的滥用，捍卫患者的生命健康权。换言之，当患者做出危害生命健康权益的自主决定时，就应当对患者的医疗民事行为能力进行判定，在不能确定患者之决定是否出于患者一般常态时，应限制患者的自主权，改由其家属做出有益于患者的医疗决定。

4.3 厘清关系，权利制衡，防止患者代理权的滥用

患者代理权的行使一般发生在患者民事行为能力受限(如未满18岁的未成年人)或特殊的行为能力受限(如患者因疾病导致意识障碍)时；《授权委托书》的签署通常是患者具备表意能力时指定某人在自身将来丧失表意能力时代其行使医疗知情同意权。由此基本概念，在代理权行使时需厘清关系，分清层次，彼此制衡，防止权利滥用的发生。首先，代理权的发生必定是在患者本人无法行使权利之时，如若患者具有完全民事行为能力且意识清楚，《授权委托书》便无法生效，也自然不存在由某人代理表达的问题。故榆林案中，产妇具备表意能力，医方应将产妇认定为医疗主体，尊重产妇本人意愿，而并非以《授权委托书》为由忽略了患者本人权利。其次，在患者代理权的实际行使中，通常患者近亲属是权利代理者，但若近亲属之间出现争议如何取舍，一是可以在《授权委托书》中明确指定；二是如若没有明确指定可参照民法中有关监护人的次序，依次为配偶、父母、成年子女、其他近亲属。再次，对于可能发生的代理权滥用给患者本人带来生命健康损害的，医方应先尽到解释、说明、劝导的义务，如若无效可由卫生行政部门介入、干预和裁决，以防止权利侵犯和悲剧发生。

4.4 设立专门的患者权利管理部门

借鉴西方国家的一些先进做法，笔者认为，医院设立专门的患者权利管理部门，不仅能够体现医疗行业“患者利益最大化”的实践准则，又有利于增进医患双方信任感和合作精神，稳定医患关系。由医学伦理委员会对该部门工作人员进行定期和不定期的培训及监督，主要职能为审核患者知情同意权的保障情况，根据相关规定明确患者与家属之权利，并为患者制定相应的维权制度和措施，充分保障病人的合法权益。此外，权利管理部门可在必要时为患者提供必要的心理辅导，减轻患者在面对疾病风险下的心理压力；在患者拒绝治疗可能产生严重后果的前提下进行危机干预等。

4.5 重视法律法规的实践性和系统性，完善法律法规体系

我国现行保障患者知情同意权的法律法规呈现出知情同意权代理行使相关规定原则性过强，与自我决定权相矛盾，以及对于侵犯患者利益的救济途径不完善[13]，保护性医疗规定过于笼统、操作性差，法律法规间缺乏连贯性和统一性等缺陷[14]，使得在医疗实践中，无论是医院还是卫生管理部门都在免责的倾向下忽视了医疗行业救死扶伤的准则。因此，重视法律法规的实践性和系统性，完善相关法律法规体系是当前保障患者自主权的必要之举。笔者认为至少应对以下三方面予以完善：一是家属代患者行使之权利，对家属代理行使权力的顺序、权限以及在侵犯患者利益时的救济途径进行明确的规定；二是保护性医疗下医生的特殊干涉权，明确医生干涉权可以对抗患者知情同意权之情景，以及免除医生告知义务之例外情景；三是明确医患双方的权利和义务，构建医方依法告知的法律依据和行业标准，统一医生违反告知义务之标准。此外，在法律法规的完善中，还应要注重程序性规范的制定，既要关注对患者权利的保护，也要防止患者权利的滥用。