医患共同体结构性张力的演化*

郭宁月 刘虹伯 方新文

从社会学的角度讲，如果把所有的人际关系排列在一条线段里面，爱和交易就是这个线段的两个端点[1]91。伦理学之所以从未中断强调爱的声音，因为其是一种至为深切、健全的人性化关系，当事人完全不依赖他物而自发地散发对他人的尊重、同情、关心、理解、责任，等等。在人际关系序列的另一端，交易伙伴的利益与兴趣相互冲突，各自的最高动机是己方收益最大化，既不会纯粹为了对方做事情，也最不可能考虑对方的细微感受或精神追求。用社会评论家让·布希亚的话来说，要想在市场上追求真诚的自我，只能是一种幻觉[1]89。这种彼此“不可见”的状态使本能的警觉被广泛激活以防范可能的欺骗，此实属随交易付出的精神成本。当然，绝大多数人际关系都不是纯粹的，均以不同的比例混合了爱与交易这两个极端，互补却又相斥的期待之间的张力和矛盾也就成为关系的一部分，医患关系概莫能外。

1 医患共同体结构性张力的往昔图景

尽其所能对受莫名的痛苦状态困扰的人施以援手，这是医学最原始的模样，其发祥的原动力在于人性的善良与拒绝屈服于生命无常的倔强，帮助行为本身的道德意义远胜过实际帮助效果。随着经验的积累，医学日渐分化为一个专门领域，医学实践成为一个行家与一个对自己不堪忍受的身体状况不知因果、难以自力救助的患者之间的交往过程。在医疗技术的质朴时代，医学的道德魅力不通过医患交往结束时结果是否理想来评判(医患期盼的理想结果未必最终产生)，它通过医者的言谈举止贯穿于整个医患交往过程。医患间由来甚久的经济内容——看病取酬，对在彼此隔绝的多样性文化环境中世代延续的人们来说都是一件很自然的事情，并没有损毁医学的道德形象。

第一，从时间顺序看，在传统的医患交往中，医者投入时间、同情心以及医学经验在先，患者给予回报在后，发生在先的精神层面的亲密联系对随后的经济交往起到情感铺垫与修饰作用。如果把医疗活动看作一种具有普遍意义的仪式，结尾部分才是账单[2]12，这个顺序也意味着和谐的交往秩序。关于阿斯克勒庇厄斯的神话可谓西方医患交往的“原型”，祭司根据神谕治疗成功后会获得金钱、祝福以及与神相等的虔敬。具体到世俗生活中，医者或“无论病家大小富贫，有请便往”，或在家悬牌候诊，与患者见面必先问病情而非讨价还价，这个“习惯”暗含着他的态度——患者疾痛较自己的经济利益更为重要，医者显然不是在保持情感中立。道别时到底给医者多少，决定权经常在患者一方，“凡来求诊的，得到处方以后，自觉丢一‘红包’在桌上。红包钱不拘多少，病人家境好的多封，家境差的少封”[3]189，当然还有不少根据自己的家境用实物抵充医药费的。这使患方无论付出多少都更像是一份人情的回馈而鲜有情势所迫之下被动给付对价的感觉。正如亚当·斯密所言：公众赞赏总是构成他们所得回报的一部分——在医学领域是——相当大的一部分[4]33。这里的公众赞赏和货币报酬有着相同性质，二者可以相互替代。患者给予的财物是一个多义的复合载体——劳动报酬、感激之情和无比的尊敬等，医者接受实为“顺取”，顺者取吉，却之反而不恭。

第二，从空间角度讲，医患常常是熟人世界里熟人之间的相遇。由于空间上的距离在传统社会即意味着时间上的距离，患者多选择就近择医，能够共同在场即具有“在场可得性”的医患一定在物理意义上彼此密切接近。无论医者应邀来到重症患者病榻前，出现在于患者最自然、最有安全感的私密空间里，抑或患者在家人陪伴下登门向医者求助，出现在医者的与“家”融为一体的“诊室”中，医者运用其五官与患者的交流与和患者家人的交流很好互补，整个过程都不缺失家居生活的温暖感和亲情氛围的协调。这种熟人间的相遇是一件有过去的事情，信任是他们公认的规矩，而且也是一件有将来的事情——重视和建立信用。从社会学角度讲，人与人之间的所有接触都以给予和回报等值这一图式为基础，互惠利他是人类合作的重要基础，它一般发生在小且稳定的团体中，以能够识别对方为基础，“老朋友”是免于一次性或单向性利他，维持互惠利他的保障[5]。在熟人世界中的医者行为大多应该属于“互惠的利他行为”，帮助他人时所怀揣的期待社会报酬的动机和获得社会报酬的行为本身具有理想主义者经常忽略的积极功能：越是经常地得到信任和回报，越愿意认真地从事这项活动。也就是说，互惠的利他行为虽不侧重扬善但着实可以抑恶。

第三，医学把道德的确定性寄托于医者自身对道德境界的认识、把握和追求，克服互惠关系的局限，最大限度地保证其不沦为生意之事。中国古训有言：德不近佛者不可为医。医学之美在于医者的美德，医者之美在于他或她比一般意义上的“好人”要付出更多，远不止“好”的平均值。历史资料显示，在传统中国乡村中的医者一直都有义务型与半义务型之分：义务型医者大多家境殷实，有足够的经济实力扮演儒医施仁术的角色；半义务型的医者，如教书先生兼行医，数量较义务型更多[3]188。柏拉图的解释道出医学所期待的理想境界：医疗与“赚钱的技艺”无关，因为在医疗实践中有一种劳动要素，使医者能够专注于人的健康，而不把行医首先或主要作为赚钱的营生。这种劳动要素即，“让我们所谓的专业工作者从劳动必需性中摆脱出来的技艺”[4]92。其实，柏拉图所言的“技艺”就是全力为病家谋幸福的道德需要，它让医者“安神定志”，金钱报酬仅是副产品，绝不被与医疗的目的(健康)等量齐观。反之，若“恃己所长，专心经略财物”或以行医为名骗取钱财，则为医界的丑闻。

综上所述，在传统社会，医患交往中爱和交易的元素保持着一个恰当的混融状态，所缔造的古老医患关系经常唤起当代人隔帘望月般的追忆，成为针砭现实的一面镜子。

2 医患共同体结构性张力的现代性流变

在现代国家，医疗卫生事业直接受到两个因素的影响：流行的政治哲学与医学科学的现状。医患共同体的结构性张力也因此出现新的变化，突出的医患矛盾可以从这种新变化中找到缘由。

2.1 医学与政治保持高度相关性

医患交往中爱有几分、交易又占到几成首先在一个民主国家的政治理想与追求理想的实践中被界定。

第一，区别于高度私人化、人性化的交往互动，现代医患交往的一方当事人——医方是承载亚里士多德所谓的“政治之爱”的医疗机构。从政治角度讲，国家发展与社会建设最重要的目的就是在社会变迁当中不断增进人民的福祉，对民众的照看成为国家的核心关注，健康已被视为公民的平等权利，而且“人们已经将获得医学服务视为一种政治权利、社会福祉和个人福祉”[6]。国家自当努力负起两方面责任：一是善待国民，减少或避免疾病的发生，二是配备可靠的医疗资源和医患交往的基本条件。国家以法律形式授权医学机构为社会成员的生命健康服务，医院即负责管理痛苦的“政治身体”的社会和政治建制。在空间层面上，19世纪中期以降，医学成为一项集体和社会事业，“家庭空间的自明合理性在医疗权力的示范作用下被象征性地瓦解了”[3]65，医患交往“离家出走”转移到医院这个超个人、公共的领域，在与家庭、社区相隔离的陌生空间内，在陌生人之间进行。伴随着医者的身份变化，那些在前现代高度个人的且社会赞赏有加的医德虽没有绝对地与个人感觉和所作所为无关，但很大程度上被转移到公共福利事业上来了。“那只能作为个人的首创性的成果而存在的事物正转变为集体的事业，以图通过集体手段去达到某种朦胧设想的目标。”[7]35由于人情不再用来维持相互间权利和义务的平衡，于是发生了时间层面的变化，即患方须在与医生谋面获得医疗服务之前先行付出对价，原始的感情线索自行脱落，交易成分的重要性被陡然强化。医患相遇之时，尝试和错误的余地也就相当有限。

第二，公众对于医院公益性的定位和期待具有充分的合理性，但流行的政治哲学的价值立场未必与人民福祉最大化的目标时刻保持高度相符，医疗卫生制度有使医患交往疏离国家关怀的温情从而滑向纯粹交易的重大风险。以我国“运用经济手段管理卫生事业”为例，改革的步伐越大，与公众健康权的公正实现的目标距离越远，公立医疗机构成为严格恪守市场规则的经营实体，为自己“炫耀性生产”的服务寻求尽可能多的顾客。医患交往走到了再无前路的一个极端——不能讨价还价的格式合同行为，“像健康这样的一些根本的、被珍视的东西，居然主要是在收入差异的基础上‘配给’”[8]。对被推到最前沿的医生而言，与疾病作斗争必须首先与医疗服务的市场化逻辑作斗争，力保初心不改。也有相当一部分人用服从于医院科层化管理要求将现实合理化，使道德方面的意见归于沉默。即便是国家痛定思痛地进行新一轮医疗卫生体制改革，在观念上认同、实践中能够把医患交往与纯粹市场交易划清界限仍需假以时日，取消“以药养医”已为大势所趋之日仍有不绝于耳的“没有利润的医院就不是好医院”即为明证。“任何时候，只要利润取代人成为人们关注的焦点，交易促生的良性循环就会被削弱。”[9]175医疗卫生体制改革正在“深水区”艰难跋涉之时，出于对医院逐利形象的反感，公众对医疗服务的获得感与政府的努力之间没有完全呈现正比关系。

第三，相比于人们的健康需求，医疗服务终归是一种稀缺资源，在汹涌的消费欲求面前有屡被滥用的风险。现代性的重要特征是个体化的人的诞生，获得了“自主”之后，现代人的生活关切以“自利”为转移，其偏爱是追逐更多的福利，而且习惯把所有“社会问题”都转化成为通过市场化消费行为得到满足的个人需求。作为在消费者社会其他领域习惯了争先恐后地“占有”的患者，不仅以“有用性”和“使用性”为准则，把医患交往简化为交易以按捺对医方的精神期待，还会以“卓越性”为目标把对应着不同收费标准、技术含量不等的医疗服务当成一种标识个性、品味、身价的符号来消费，把稀缺的医疗资源视作享受优越感的事物去追逐、去骄傲地据为己有。于是，为了享受患者所得到的福利而挤入患者行列的人越来越多，“人类越健康，会越渴望医学”[6]。这种凯恩斯所言的“相对需求”(无休止地想要觉得优越的欲望)造成的景象是：无法一一得到满足，匮乏感占据心头，对享用国家提供的公共产品的珍惜与感恩之心被部分或全部悬置起来。即便由于医疗保障制度的完善，医疗费用有了其他支付途径，对患者经济能力的依赖程度明显降低，医疗服务仍被视为“我们”以“我”的名义买到的服务，似乎没有降低消费的热情，医患交往中的“交易”元素被不恰当地渲染。由于很习惯等价交换的交易规则，患方把医疗服务当作与其他商业服务无异的交易标的(具备高效、可预测、可计量等特征)，对医学的不确定性和局限性不肯、不愿做任何思想准备，对医疗过程、结果不理想的抱怨与愤怒成为医患交往中并不偶然的现象。

总而言之，医疗服务一经被定义为个人福祉，医患共同体曾经或正在接受着来自医疗机构背后的官方、以消费者自居的患方双重的“交易化”改造，再加上医患交往时空因素的变化，导致医患的共同感退化。“在任何给定的共同体内，共同感的显著下降——几乎就成了从世界中退却的鲜明标志。”[4]164

2.2 科学技术对医患共同体结构性要素的安置

自医学初始就有对“准确真实性”的追求，但始终不得其门而入，直到近代生理学、生化学使人们对疾病机制有所了解并有医疗方式的多点突破，才初尝胜利的滋味。时至今日，生物医学知识制度俨然已成为医学的主流语言。借用社会学家齐美尔的解释，所有的价值“只有通过抛弃其他的价值”而获得这些价值的意义上而言的；正是“获得某些事物的迂回曲折”才使人们把它们“看成是有价值的原因”[10]。医学本是一门将科学要素包含其中的艺术，现代医学的科学偏好既使人类享受它的屡屡突破所带来的好处，也在承受和消化那些有价值的东西旁落的负面影响，医患共同体的结构性张力因之发生变化。

2.2.1 科学权威的“垂爱”将医患交往塑造成“后情感空间”

来自精密的实验和观察的医学科学知识结束了人类仅靠有限的经验、思辨与想象来揣摩人体与疾病的历史。医学的权威依据随之发生位移，它首先和主要来自摆满精密仪器的实验室而不再来自智慧和性格。20世纪的医师身着实验室的白大衣出现在患者和公众面前，即有宣示其作为社会进步力量——科学之代表的用意和社会效果。相关资料记载，1914年，访美归来的英国医师普拉特一回国就明确敦促他的同事们穿用白大衣，以提醒患者和公众，医生代表着科学，从而赢得社会地位[2]29。

“身份”尽管是个名词，却起着动词的作用[11]88。以医生的身份出现即意味着已经掌握了医学科学知识，并将自己安置在现代医学逻辑设定的行为风格和模式中，给其“名”以“实”。现代医学具有鲜明的视觉性质，“专业性透视”是最核心、最关键的部分，医者要有一双“科学之眼”，即通过显微镜、成像技术从疾病表面现象追踪到更深层、更基本的层次，获得直接、透明反映病症的客观知识，这是对疾病技术性精准施治的前提。医学本应是深刻的道德关怀与表面的技术功能结合在一起，这种倚重透视完成的医患交往更多地维系在效用，对双方来说都是非人性化的经历。首先，对医者而言，“他身上有他必须传达的权威，这就构成了一种力”[12]，角色赋予他的权力属于过程哲学家命名的单边力量，使用这种力量意味着失去了真正的患者，从而丧失从对方获得影响、弥补自身视野局限的机会。“无论是谁，凡是不再称他的同胞为‘您’的，便剥夺了自己对他同胞的出现所提供的那种决定性的经验。”[13]还有，医者的透视“以拉开距离、冷静超然、关系正式并运用抽象概念为特征”[14]，没有扎根于个人的感情，仅仅是一系列被科学格式化的行为表现。在科学世界里，医生众多但千人一面，与患者保持接触的是医者的理性知识，作为鲜活、真实的“我”并不在场，他们以一种工具性的表现与内心失去了联系，个体自我与工作者之间发生分裂。“任务以相同的方式重复多次，可是却不能以一种同个人相关的方式来重复，也可以说，不能成为那任务完成者的个性的一部分，因此它并不导致个体自我的发展。”[7]20其次，对于患者而言，他需要医者的专业优越性及其共情，但当真正的医师缺席时，就丧失了作为一个患者的权利：医学的透视以除去对观察对象的某种敬畏和敬重为前提条件，他/她被化约为一个身体、一个器官、一种疾病或一具尸体，而不是以医者的同类被呈现出来。“因为人们肯定想要探究一切，胜利正在于这种解除的方式。”[15]医者的动机是为了患者的健康，如果说还是“爱”，可称之为是科学权威的“垂爱”，即为了把本来复杂的现实弄得简单而又可以把握而强行把人还原成碎片(次一级的现实性)，这对人的本体来说是不公正的。甚至可以说，这是医学以职业权威的名义制造对患者的社会歧视甚至是侮辱。想要把事情做对，我们先要确认自己真正追求的是与他人的实实在在的交往和互动[9]193。以一种没有人性温度的单边力量方式去追求一个人道的结果，这本身就是一个悖论。患者受到侮辱——构成的最严重的危险，就在于他强烈地要求作为患者得到承认[16]。

2.2.2 在服膺技术理性的安排与追随其“进步”节律中，医学中的 “爱”与“交易”在此消彼长

首先，医疗服务按照现代技术理性进行设置和提供，医患交往短暂而片面。20世纪初，德国思想家雅斯贝尔斯称现代技术影响下初见端倪的大型医疗机构为巨大“企业”，以揭示其与其他企业无异的行为模式：把医疗视作在对象性世界里被制造成的产品。时至今日，这类“企业”已随处可见，其轴心原则乃功能理性，功能节点——“纯粹”对付疾病的部门——依据“人是一台机器”的原理而界定，可以通过等级和功能关系清晰的组织化图表来展示其科层制结构。医生是按照合理化原则配备的局部功能的执行者，唯有通过标准化技能及技能展示的水平区别于他人，因为纯粹的技术方案正在取代医生的位置，必须承受着角色与人的分裂。病人进到医院，首先被对应着医院的专门化服务加以分类，就医过程如同坐上了“传送机”一般，被送往这个或那个专门的部门或往返于这些部门之间。患者失去了医生，他们按照合理化的原则被成批处理，医疗如同其他一切东西一样是某种被制造的产品[7]33。可想而知，医患实属鲍曼[11]49所言的“偶遇者”，交往是破碎的，关注重点在实在、实用的技术层面之“最佳效果”，接触的仅仅是多面自我的一个部分；交往也是短暂的，似乎他们没有过去和将来。患者失去了他们的医生——具有全面技能和修养、与患者建立起个人纽带的医生，因此不得不经常地奔波在寻求真正医生的途中。患者在其连续一生中从医生那里得到的关怀却因为“传送机”的方式而成为不可能[7]33。

其次，医疗服务以技术含量多少论高低，依技术分层(不同的速度、舒适度和确定性等)而差异化，保持着对患者运用新的、更新的、最新的治疗技术的倾向。技术虽然由科学引出，但由于其实用性、建设性、非思辨性的优势，人们对技术的感受远比对揭开诸多谜底的科学更为迫切和真切。在对应着不同收费标准的不同技术含量的服务面前，患者经常需要进行选择，对生命健康的获得切割为若干个技术层级的选项。医生的技术方案或比较性的介绍在一定程度上也起着引导选择倾向的作用。医疗服务总在打着高科技的名义不断推陈出新，彼一时仅属于少数人的“奢侈品”在此一时会成为普通患者的“必需品”。在诸多方面，接受医疗服务的体验与其他消费体验在趋同。

再次，技术“进步”与工业系统合谋，制造并自动化了人们的医疗消费需求，堪为一种隐性的精神强制。一方面，医学技术是一场极限运动，“进步”是技术本身的不竭动力，但通常负责确定其宗旨的是那些企业和专业利益集团，这些创新的社会后果和政治后果并非经常为其首要并且主动考虑。雅斯贝尔斯称这种现象为“科学在精神方面的自我抽空”，约翰·奥尼尔[17]则用 “医疗的报应”一词揭示“生命的医疗化只是其更广泛的工业化趋势的一部分”这个医学背后的真相，人们越来越多的问题被“问题化”，也被紧紧绑定在工业系统的服务上。另一方面，在经济化的思虑中医学原动力发生移位。鉴于渐趋激烈的同业竞争，医疗机构在推出技术含量较高的服务方面经常不甘落后，用不断升级换代的技术方案向人们做出健康、幸福的承诺，将新服务对象与服务范围收入自己的视野和行动空间，甚至放下“酒香不怕巷子深”的传统矜持进行市场宣传，使患者情愿将生命的每一阶段、每一方面都交付给门诊和住院治疗，亦步亦趋追随技术的进步节奏。用雅斯贝尔斯[7]116的话来说，真正的科学是这样一种知识：它包含着关于知识的方法和界限的认识。事实上，人们对医学技术的期待和需求在技术背后的市场力量涌动中不断被激发和刷新，但科学技术的局限性则留给他们自己去发现和承受。

医患交往是一种复杂性互动，在不同时代、不同文化背景下接受逻辑各异的社会形塑。今天，医患交往远比历史上任何一个阶段更具有社会普遍性，在其经纬的扩充中，虽保留了作为“共同体”的本体性框架(医与患共同的目标与彼此合作的需要)，但其理想形象——体贴的医生和信任的患者——却没有延续下来，已然成为这个时代“令人伤脑筋”(阿彻尔语)的社会现实之一。坦白地讲，好的生活应当有一种“形式”，这种形式就是和谐[18]。但无论我们是否愿意承认，与秩序一样，冲突也是社会互动的一种基本形式，对结构的维系有建设性作用。医患失和属“在紧密社会关系中的敌意”(科塞语)，也可以视为医患共同体有生命力的标志。探究源于结构的、导致冲突的利益和价值，厘清医与患的相离与相即，以扎好统合的纽带，寻求冲突最小化的共在状态，不失为一种对医患冲突之积极作用的一种印证。