立体化护理干预在预防急性脑干卒中吸入性肺炎中的应用*

李阿萌 朱玉娟

皖南医学院第一附属医院，安徽省芜湖市 241001

急性脑卒中的发病率高，并发症多，死亡率高，严重危害人类健康。吸入性肺炎(Aspiration pneumonia， AP)是急性脑卒中常见并发症之一，可使脑卒中30d内的死亡率增加3倍[1]。它是指吸入食物、胃内容物、口咽分泌物以及其他液体或固体物质从而引起的化学性肺炎[2]。急性脑卒中后AP的发生严重影响患者预后，重者危及患者生命。特别是脑干卒中，因为脑干是人体生命中枢，该部位发生卒中病情危重，部分患者存在真性球麻痹症状，导致AP发生明显增高。我科通过对急性脑干卒中患者实施立体化护理干预措施，以预防AP的发生，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月—2016年12月我科收治的76例急性脑干卒中患者进行观察，患者均经临床诊断 、头颅CT或头颅MRI检查确诊。随机将76例患者分为干预组和对照组。 干预组39例，男24例，女15例，年龄46～93岁，平均年龄(69.15±10.38)岁；意识障碍11例(28.2%)，吞咽障碍(意识障碍11例+球麻痹15例)26例(66.7%)。对照组37例，男22例，女15例，年龄34～91岁，平均年龄(69.03±12.60)岁；意识障碍9例(24.3%)，吞咽障碍(意识障碍9例+球麻痹18例)27例(73.0%)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05)。

1.2 方法 评估两组患者入院时的意识障碍程度、进食方式、排痰方式，对清醒患者采用洼田饮水试验[3]进行吞咽功能评定，两组患者均接受常规治疗。对照组患者施行我科常规护理，包括清洁、保暖、翻身、叩背、口腔护理、吸痰护理等。经口进食患者遵医嘱予以一般饮食指导，留置胃管者予以鼻饲常规护理 ，指导照顾者掌握营养液的配制、喂养时间、方法、一般注意事项。干预组除常规护理外，采取多方面的综合护理干预措施，具体如下。

1.2.1 心理护理：急性脑干卒中患者急性期多有不同程度的功能障碍，患者角色转换冲突，常会产生焦虑、烦躁、自卑、抑郁等负面情绪。护士应关心体贴患者，换位思考，鼓励患者，向患者讲解疾病的发生发展，列举病区内已愈病例，通过病人的现身说法增强患者的治疗信心，以取得积极的配合。对于构音障碍的患者，利用鼓励式沟通取得患者信任，改善患者心情，促进疾病康复。

1.2.2 环境管理：优化病房环境，限制陪护，减少探视，保持环境清洁、安静；早晚开窗通风，促进空气流通，保持室内空气新鲜。空气消毒机每天定时进行空气消毒。严格遵守无菌操作原则和消毒隔离制度。严格执行手卫生制度，防止交叉感染。

1.2.3 体位护理：脑干卒中患者急性期多卧床休息，持续仰卧位会增加食物反流和误吸的风险，从而增加AP的发生。如无其他禁忌证将患者取半卧位，头下垫软枕，并且经常变换体位，预防压疮，有利于痰液引流，还能减少舌后坠堵塞气道。

1.2.4 摄食指导：经口进食者如病情允许，取坐位或者半坐位，颈部微微前屈，有利于吞咽。进食时不与患者说话，以免分散患者注意力，引起呛咳。根据吞咽障碍程度选择食物形态，选择柔软且密度均匀的食物，健侧进食，少量(3～4ml)入口，速度宜慢，餐后盐水漱口，避免食物残留，保持口腔清洁，少食多餐[4-5]。进食后不宜立即平卧，应保持该体位30～60min，防止食物反流。必要时护士示范喂食，指导照顾者掌握喂食方法。

1.2.5 鼻饲护理：意识障碍者及洼田饮水试验Ⅲ～Ⅴ级予以鼻饲。根据患者情况，鼻饲前予以翻身拍背或吸痰，鼻饲时床头抬高45°，张韶红等[6]研究证明，鼻饲患者时取45°卧位，可有效减少食物返流率(P<0.01)。鼻饲时确保胃管在胃内，每次喂食约200ml，温度约40℃，每次间隔3～4h。鼻饲完毕，保持该体位30～60min，以便食物排空。定期监测胃残余量，防止胃潴留[7]。

1.2.6 呼吸道管理：加强病情观察，动态评估患者的意识状态、吞咽功能，咳嗽咳痰情况；鼓励清醒患者做深呼吸运动，指导有效咳嗽，配合翻身拍背，促进呼吸道分泌物排出；痰多难以咳出者予以吸痰，餐时餐后30min内不宜吸痰，防止呕吐物误吸。

1.2.7 吞咽功能训练：为患者讲解训练的意义，鼓励其进行吞咽功能训练。(1)口腔肌群训练：咽口水、空咀嚼、张口、伸舌、卷舌、龇牙、鼓腮、吹气等，若患者不能伸舌，指导照顾者使用消毒纱布包住舌前端，轻拉进行被动运动。(2)咽部冷刺激：用棉签或者金属小勺蘸冰水点触舌根、软腭、咽喉壁，刺激患者做空吞咽动作，3次/d，5min/次[8]。(3)喉抬高训练：嘱患者训练吞咽时，将手指放在咽喉部，感受甲状软骨向上的运动。

1.3 观察指标和评价标准 观察两组患者吞咽功能改善情况和两组患者AP发生率。采用洼田饮水试验评估患者吞咽功能改善情况。有效：洼田饮水试验1级或洼田饮水试验评定提高1～2级；无效：洼田饮水试验评定无改变或在3级以上[9]。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件对本次研究数据进行分析，计量资料用方差分析，计数资料用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吞咽功能改善情况比较 干预组吞咽功能改善有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

注：*与对照组比较，χ2=4.259，P=0.039。

2.2 两组患者AP发生比较 干预组AP发生率为5.12%(2/39)，少于对照组的21.62%(8/37)，差异具有统计学意义(χ2=4.520，P=0.033<0.05)。

3 讨论

脑干卒中起病急，变化快，发病后患者多有情绪低落、意识障碍、饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍及长期卧床等变化，机体抵抗力降低，呼吸道防御和清除功能减弱，容易引起AP的发生，导致病情恶化，预后不良，延长住院时间，增加住院费用。对于该类患者，入院后医护人员应立即进行吞咽功能评定，根据患者吞咽功能采取个体化护理措施；给予患者心理护理，鼓励患者建立战胜疾病的信心；加强环境管理，为患者创建安静卫生的病房环境；更为重要的是加强脑干卒中患者的吞咽功能训练，予以摄食训练和指导，同时加强呼吸道管理，保持口腔清洁，预防感染。

本文对急性脑干卒中患者施行立体化护理干预模式，采取多方面、系统化的护理措施，改善了患者的吞咽功能，有效降低了AP的发生率，与郎萍[10]研究结果相一致。急性脑干卒中后AP的发生与许多因素密切相关，其中吞咽困难是AP的首位危险因素[11]，所以及时评估患者的吞咽功能并加强功能训练对预防AP的发生有很大意义，同时针对其他危险因素采取有效干预措施，利于患者早日康复，提高生活质量。