双吻合器技术在低位直肠癌保肛术中的应用

冒昀罡

江苏省如东中医院外科，江苏省如东县 226400

我国直肠癌在大肠癌中占比达到60%～75%[1]，而低位直肠癌占比达到70%，并且青年患者所占比重较高[2]。以往的手术方式为经腹会阴切除加上腹壁结肠造口，会使患者面临较高的心理与生活压力，一些患者很难接受人工肛门的治疗方式。近些年，伴随着DST在外科中的大规模使用，使低位直肠癌保肛手术的接受度较高，并且有着较高的安全性与可靠性，在达到根治的目的上，也让患者的生活质量得到了一定提升。我院2013—2015年接收的52例低位直肠癌患者使用TME和DST进行保肛手术，取得了十分优良的成效，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2013—2015年接收的52例低位直肠癌患者的临床资料。其中男31例，女21例，年龄36～82岁，平均年龄59岁，肿瘤位于腹膜返折上者17例，腹膜返折下者35例。全部患者在手术前都行直肠指检，通过电子肠镜进行检查，并且加以活检，以确定肿块与分化情况。盆腔增强CT观察肿瘤浸润和转移状况，以衡量手术成功切除的概率。肿瘤大体分型：溃疡型41例，肿块型7例，缩窄型4例。病理组织学分型：低分化腺癌3例，中分化腺癌40例，高分化腺癌9例。临床Dukes分期：B期37例，C期15例。手术器械均选用常州新能源企业制造的管型吻合器与弧形切割吻合器。

1.2 术前准备 在手术前进行各种辅助性检查，对心脏与肺部功能加以评价，避免引起较为严重的并发症。对全身检查状况差的患者，手术前应纠正低蛋白血症和贫血，改善全身状况。在手术前予以无渣半流饮食口服抗生素对肠道菌群形成抑制作用，并通过口服恒康正清，以清理肠道，不必使用灌肠方法，避免肿瘤细胞转移，手术前1h使用广谱抗生素。

1.3 手术方法 手术通过气管插管全麻，取头低足高截石位，常规碘伏对手术区域皮肤消毒，下腹部正中绕脐切口，完全根据无瘤和TME术标准，实现游离乙状结肠、直肠，保护双侧输尿管，切断肿瘤近端15cm左右的肠管，选取合适的管型吻合器钉座放置后用荷包线收紧，以供后续吻合备用；直肠下部游离到肛提肌平面，并将相关的淋巴结加以清除，在肿瘤下端2cm部位放置弧形切割吻合器,切断并闭合远端肠管，将其中的标本完全移掉，并密切观察直肠断端闭合的情况。将碘伏经肛门灌进直肠进行清理，当肛门扩大到一定程度后，平缓插进吻合器到直肠盲端，在中点下方进行穿出，把吻合器的中心杆和钉座完全连接，查看近处的结肠和系膜是否存在扭转问题，明确螺旋钮到达吻合器安全区中，不要将四周组织夹进其中，必须保证女性阴道、男性前列腺和膀胱的完好等，需做到松紧适中，开启保险并且加以击发，实现结、直肠的对合，密切观察吻合口上下切割圈的完好性。吻合口必须保证肿瘤远端至少切除2.0cm肠管。随后向盆腔中加入灭菌蒸馏水，借助手术器械使上端肠管完全吻合，通过注射器经肛门加入空气，在挤压周围肠管时，应保持动作的轻柔，密切检查是否有气泡从吻合口出现，如若发现漏气问题，那么必须加强缝合。如无气泡出现，则证明吻合口良好，不然可能存在吻合不良，必须找到对应的缺损处，实现全层吻合。若吻合部位偏低，不能采取手工缝合方法，则需做预防性末端回肠造瘘。通过奥硝唑液和蒸馏水对盆腔进行冲洗，防止引起感染，密切观察盆腔中是否存在渗血，如若骶前存在出血，用止血纱布进行敷贴，骶前放置乳胶及负压引流管各1根，常规用防粘连敷料以防止术后肠梗阻。

2 结果

本组患者全部获得随访 ,均予成功保肛，无手术死亡患者,预防性末端回肠造瘘3例(5.77%)，并发症中吻合口漏3例(5.77%),均属于超低位吻合,通过禁食,全胃肠外营养,增强抗炎，连续冲洗引流之后痊愈；吻合口狭窄的5例(9.62%)患者经肛门指法扩张后均排便通畅。经过1～4年的随机回访，患者排便功能的治疗效果较好，不存在大小便失禁情况，排便频率增加(8～10次/d)的患者有3例，经过药物医治和提肛训练之后逐步恢复机能。术后复发4例(7.69%)，1例患者手术后2年再次复发身亡，2例患者手术后1年复发未把握手术机会而死亡，1例手术后半年产生肝转移而出现死亡现象。

3 讨论

中国大肠癌患者中大多数是属于中低位直肠癌，所占比例达到3/4,中低位直肠癌因为手术部位和腹膜覆盖或者无覆盖的情况，属于高难度手术，极易出现复发情况，治疗效果不好。长时间以来，Miles手术始终作为一种主流术式[3]。其手术成效较好，不过人工肛门会带来患者生活与心理上的压力，临床中如何在保证根治的同时实现保肛是给外科医生提出严峻挑战。

3.1 手术病例的选择 伴随着对低位直肠癌转移方向的深化分析，提出直肠癌朝着远处转移的仅占7.4%，而且均在0.6cm内，仅有3.6%直肠远端扩散会达到1cm，较小扩散为2cm，并且当前大部分研究者提出切除距肿瘤下方2cm直肠是较为安全的[4]。所以双吻合器的应用使得低位直肠癌的手术操作方便易行，而且当双侧侧韧带切断之后直肠从骶前进行游离，其原本弧度逐渐消失，下方直肠通常存在3～5cm的延伸，这就为使用双吻合器低位保肛给予了一定的保障，但并非全部患者均能保住肛门，在保证患者生命的基础上应有相应的手术指征[4]，若患者有较强保肛的意愿，则合理放宽手术指征。本次选择的患者肿瘤活动度良好，占肠腔的1/4～2/3圈，分化适中，盆腔增强CT等评估直肠癌未浸润骶前间隙和淋巴结没有扩散，术前分期A期或B期者选择手术。

3.2 围术期的各项准备 特别是对肠道的清洗，如若肠内没有清洁干净，极易引发感染现象，对吻合口形成影响；对基础疾病进行治疗，术中和术后都使用抗生素避免感染，增强营养补充，改变患者全身情况，改善贫血和低蛋白血症，这是为让吻合口更快愈合。

3.3 吻合器及闭合器的操作细节和技巧 在手术前，需要熟悉吻合器和闭合器的操作要求和手术指征与禁忌证，运用机械操作之时保证准确性。在使用过程中应重视下面几点内容：(1)型号的确定，其大小必须和患者的肛管相符(直径为29～34mm)。(2)必须完全掌握肛管直肠的解剖特征，例如直肠的角度和肛直角方向。(3)在放入吻合器之前，必须尽量扩肛，以确保吻合器的成功放置。(4)在放入吻合器之时，一定要轻柔，逐步进入，过程缓慢，避免一下子置入肠腔，否则容易出现肠穿孔、肠瘘或者出血。(5)防止大幅度推挤吻合器,操作到两端将要对合时将吻合器朝着肛门侧回撤,使钉仓圈中的肠壁较为松弛，以确保远端直肠的切割圈的完好性。(6)吻合器从直肠盲端中心部位穿到尖部时，应尽量在中间下缘靠后。(7)击发是其中最为重要的步骤，应在直视环境下进行，肠管周边组织必须游离充分，以避免组织过厚导致直肠无法完全闭合，进而引发吻合口瘘。(8)吻合器击发之后，应回旋2～3圈，左右旋转退出吻合器，立即观察两个切除圈的完整性，密切观察吻合口有无渗血和完整性，如若找到切环缺损时必须进行加固处理，必要时应选择末端回肠造瘘手术。(9)当闭合的位置较低或者骨盆窄小，造成闭合器放置难度较高之时，应尝试改变放置方向，这些做法将有利于成功放入。

3.4 手术中其余注意事项 在手术过程中必须把乙状结肠完全游离，应做到松紧适中，分离至耻骨联合处，必要时游离结肠脾曲，并把直肠上动脉与肠系膜下动脉根部进行离断处理，以避免吻合口张力较大。针对低位结直肠吻合患者，近处结肠游离后其下部能超出耻骨联合5～8cm的长度最佳。从外观角度进行观察，吻合之后的“新直肠”应保持松弛状态位于盆底最好。而呈“索桥”样横跨盆底说明张力过大，应当想尽一切方法进行纠正。

3.5 TME的手术原则 全直肠系膜切除术是当前直肠癌中主流的手术方式，上世纪八十年代Heald[5]认为直肠癌患者尽管没有淋巴结扩散，其系膜中也经常存在癌细胞巢, 提出手术后局部复发的重要因素是其中残留着肿瘤细胞。伴随着TME在临床上的大规模使用，直肠癌的局部复发率明显下降(6%)，术后5年存活率显著提升(68%),保肛率大幅提升，让患者生存质量得到了一定提高，所以TME已经被当作是直肠癌手术的“金标准”。

3.6 注意事项 为预防肿瘤局部复发应当注意：(1)必须选择肿瘤距离肛门缘距离>4cm的患者； (2)无论是术前或者术后，都应做到规范化疗与放疗；(3)术中使用TME原则；(4)在手术过程中由于挤压肠腔而造成的肿瘤脱落需使用5-FU注入肠腔远端，这是为了起到迅速杀灭作用。

3.7 术后随访 虽然吻合器的使用在外科有着一定优势，不过并未主张过度重视保肛而忽略手术的根治性，超低位保肛术的问题就是根治不完全，进而造成局部复发现象。

综上所述，伴随着DST技术的不断成熟和发展，保肛术不仅操作相对简单，且可缩短手术时间和术中出血量，且一次性闭合远端直肠，避免开放远端肠腔，减轻腹腔污染，可显著减少手术并发症的发生。不只是实现了根治目标，还有着简单便捷，损伤低，保肛成功率高，减少人为操作带来的并发症，置入肛管可以避免吻合口瘘的出现，还大幅提升了患者的生活品质，避免了人工肛门带来的生活与心理压力，治疗成效比较良好，在临床选取合理病例时值得推广。