自体血补丁治疗硬脊膜穿破后头痛1例

解素勇 保定市第四中心医院疼痛科，河北省唐县 072350

硬膜外麻醉分娩镇痛是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一，效果确切，对母婴影响小，保持产妇清醒主动配合，常见的并发症是意外穿破硬脊膜,发生率可达1%[1],由于产妇脊柱生理解剖的特点及穿刺时伴有宫缩疼痛,不慎穿破硬脊膜概率明显增高[2]。2018年我院发生1例硬膜外麻醉分娩镇痛穿破硬脊膜后头痛，使用硬膜外自体血补丁的方法治疗PDPH后头痛症状取得良好效果，现报道如下。

1 病例资料

产妇，23岁，体重：60kg，身高：155cm，诊断:孕足月、脐带绕颈，宫颈扩张2cm，宫缩强度30s/3m，VAS评分8分，无特殊疾病史，辅助检查无明显异常。经助产士宣教自愿选择分娩镇痛，向产妇交代分娩镇痛风险并签署分娩镇痛知情同意书。麻醉操作前常规留置针建立静脉通道静复方氯化钠注射液，产妇左侧卧位，常规碘酒、酒精消毒，于L3～4间隙正中入路硬膜外穿刺(硬膜外穿刺包：金乡县山阳医疗器械有限公司)，穿刺遇到突破黄韧带后拔出针芯，脑脊液快速流出，立即退针，询问产妇无不适反应，改行L4～5间隙穿刺，穿刺顺利，向尾端置管2cm，回吸无血无液，注入1%利多卡因2ml，无腰麻体征遂注入0.1%罗哌卡因(舒芬太尼0.5μg/ml)5ml，观察5min，无腰麻体征，再次注入0.1%罗哌卡因(舒芬太尼0.5μg/ml)5ml，5min后产妇下肢轻度麻木，下肢活动不受限制，接电子镇痛泵[0.1%罗哌卡因(舒芬太尼0.5μg/ml)]，设定持续量3ml/h，bloss 3ml，间隔时间30min。镇痛2h产妇疼痛加重不能忍受，VAS评分6分，立即给予自控1次3ml，5min无缓解，持续量5ml/h，bloss 5ml，自控给药5ml，疼痛缓解VAS评分3分，自镇痛开始至胎儿娩出历时5h 30min。分娩结束后自硬膜外导管给予0.9%氯化钠注射液20ml，预防头痛[2]，拔出硬膜外导管，嘱其去枕平卧8h，多饮水，适度补液。观察48h产妇无明显不适，出院。产后第4天返回医院妇产科诉坐位及站立时枕部及项部疼痛，影响哺乳，产科医师电话联系我科会诊，产妇症状符合PDPH的诊断，向家属及产妇本人交代治疗方法，要求使用快速有效的自体血治疗。轮椅推入产房，左侧卧位于L2～3间隙正中入路硬膜外穿刺成功，针口斜面向尾侧注入左肘静脉自体血15ml[3-4],注入10ml时产妇自诉腰部疼痛，暂停注射缓解，缓慢注入余量5ml。拔出穿刺针，平卧30min，观察产妇无明显不适，轮椅推回病房，此时询问产妇疼痛明显缓解VAS评分2～3分，嘱其口服双氯芬酸钠缓释片0.1g，1次/d， 第4天回访诉左大腿内侧疼痛，活动不受限，嘱其继续口服双氯芬酸钠缓释片，适度下肢功能锻炼，第15天回访疼痛消失。

2 讨论

由于产妇惧怕分娩过程中产生的剧烈疼痛，分娩镇痛被越来越多的产妇所接受，通过硬膜外麻醉分娩镇痛，产妇可以在微弱的疼痛甚至无痛中完成分娩。目前硬膜外麻醉分娩镇痛是国内应用最为广泛也是最主要的分娩镇痛方法[5]，由于产妇特殊的生理特点,穿破硬脊膜及发生头痛概率增加，它不仅给产妇带来精神压力和痛苦,还会延长产后康复时间。主要表现为前额、枕部疼痛或弥漫性头痛，疼痛性质为钝痛或波动性痛[6]。硬膜外穿破硬脊膜所致头痛具体机制目前尚不完全清楚，可能与硬脊膜膜穿破后脑脊液外漏过多，直立或坐位时，引起颅压下降，脑组织失去CSF的支撑，在重力作用下牵拉颅内对痛觉敏感的结构包括：硬脑膜、颅神经和血管引起各种症状[7]。有研究表明硬膜外腔注入0.9%氯化钠注射液后短时间可增加硬膜外腔的压力,减少CSF外漏可有效降低头痛的发生率[2]。本例产妇分娩结束后硬膜外腔注射0.9%氯化钠注射液20ml,预防硬膜外穿破后头痛，起到一定作用，但未能完全避免头痛的发生。茶碱(氨茶碱)可收缩脑血管，治疗MPH，但由于市场供应问题本例未能采用。硬膜外腔注射自体血15ml，有效的缓解硬膜外穿破后头痛[3-4],其相关的文献较少，本例穿刺过程中出现腰痛及术后下肢疼痛，可能是血液外溢椎间孔刺激神经根引起，缓慢分次注射及减少注射容量可能会减轻其发生，目前缺乏相关的研究。硬膜外腔自体血补丁后几分钟内患者的头痛常迅速缓解，硬膜外腔自体血补丁的作用机制目前不十分明确，可能由于血液对硬脑膜和脊髓的压迫，使椎管内蛛网膜下腔内的CSF向头部转移，减轻了对脑血管和神经的牵拉及颅内血管的扩张效应；硬膜外腔注入自体血血液凝集，达到迅速封闭硬脊膜破孔,从而减少或停止脑脊液溢漏，有效维持颅内压[7-8]。

本例结果表明,硬膜外麻醉中意外穿破硬膜后进行血补丁治疗头痛迅速缓解,硬膜外自体血充填可有效治疗硬膜意外穿破后头痛的发生,并可明显地缩短头疼的消失时间，但对于其治疗剂量、治疗操作方法及其治疗的相关并发症有待进一步研究。