pANCA阳性、MTHFR C677T基因纯合突变、Hcy升高的复发性脑梗死1例

舒 民，刘 欣，王 佩，宋文杰，郭亚平

病例患者，男，59岁，因言语不清伴右侧肢体麻木无力5 h急诊科就诊入院。既往脑梗死病史13年无明显后遗症，高血压病史10年，冠状动脉粥样硬化性心脏病史年限不详。入院查体：血压 168/83 mmHg。嗜睡，构音障碍，右侧鼻唇沟浅，右下肢活动差，右侧巴氏征阳性。GCS评分13分，NIHSS评分不能进行。头颅CT示脑内多发腔隙灶，未见出血。血常规、凝血、血糖、肝、肾功能未见异常。初步诊断为脑梗死，无明确溶栓禁忌，但家属拒绝溶栓，转入神经内科给予常规保守治疗。2 d后，患者肢体无力症状较入院时加重，头颅核磁示左侧大脑半球多发梗塞，脑内多发小软化灶，脑动脉硬化性改变，伴管腔多发狭窄。颈部血管彩超示双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块（多发），左侧颈内动脉频谱形态异常，颅内段闭塞。Hcy 81.28 mol/L，血糖、血脂、肿瘤标志物、肝炎病毒标志物等均未见异常。诊断为脑梗死；高血压3级；冠心病；高Hcy血症。给予改善循环、促醒、清除自由基、营养神经、抗血小板等综合治疗。为了解患者全身血管情况和明确病因，行双下肢血管彩超示动脉内膜损害伴斑块；双肾动脉彩超示阻力指数增高。患者全身血管损害严重，检测抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：核周型 ANCA（p-ANCA）阳性（++）。因Hcy明显升高，进一步检测亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）C677T基因示TT型。补充诊断显微镜下多血管炎，给予激素冲击治疗，补充叶酸、B12、B6降Hcy等治疗。

治疗1 w后，患者复查Hcy 36.36 mol/L，明显下降，但因右下肢活动差，构音障碍未能明显缓解，情绪焦虑，且血压一直波动于110/70 mmHg～155/85 mmHg，给予积极心理干预，联合针灸康复治疗2 w，患者情绪稳定，血压控制良好，好转出院。

讨论ANCA是机体免疫系统功能紊乱针对中性粒细胞胞浆内多种成分发生免疫应答，由B淋巴细胞分泌的一类免疫球蛋白[1]，是血管炎的血清学标志物。ANCA可作用于中性粒细胞使其异常死亡破裂，释放大量酶类及其他内容物，直接损伤血管壁内皮细胞，使血管发生炎症反应。血管内皮可维持器官表面光滑，降低器官摩擦以利于血液流动，因此损伤后血管内壁不光滑，血流阻力增加、流速减慢，可引起血管硬化、狭窄、血栓形成、高血压等病症。因此，血管炎是多种心脑血管疾病的病变基础，ANCA阳性可以导致多种疾病发生。

影像学资料显示，本例全身血管受损严重，p-ANCA阳性，而且双下肢和双肾动脉均已受累，可以明确诊断为显微镜下多血管炎[2]。综合病史及临床表现等资料，患者脑梗死、高血压、冠心病等多种心脑血管疾病诊断明确。本次发现患者脑梗死复发、Hcy升高，为明确病因进一步检测了MTHFR C677T基因示TT型。MTHFR是普遍存在的一种细胞溶质酶，基因定位于1号染色体（1p36.6），第677位点易发生点突变，属常染色体隐性遗传[3]。此基因突变使酶失活，功能丧失，叶酸-甲硫氨酸循环受阻，中间产物Hcy不能被清除，堆积于血液中。叶酸-甲硫氨酸循环必须的辅因子维生素B12、维生素B6等营养物质缺乏，也可使Hcy升高。高Hcy有多种致病机制，如损伤血管内皮、诱导平滑肌细胞增殖和氧化应激等[4]。因此，高Hcy是脑卒中、高血压等疾病的高危因素[5-7]。对于高Hcy是促进血管疾病及其并发症，还是继发于血管病变，仍有争论[8]。就本例而言，笔者认为MTHFR C677T基因纯合突变致Hcy升高，患者又合并ANCA相关血管炎这一基础病变，致使心脑血管疾病发生和复发。患者MTHFR C677T基因纯合突变致Hcy明显升高达81.28 mol/L，增加了心脑血管疾病的风险，致使脑梗死复发。MTHFR C677T基因突变是一种可遗传的变异，若在首次发作时就进行基因突变和ANCA检测，就能够早期发现并防治疾病，避免脑梗死复发。于泓等[9]认为，及时补充叶酸、维生素B6和甲钴胺等营养物质能够有效降Hcy。因此，及时给予患者口服叶酸和维生素B族治疗1 w后，Hcy水平快速下降到36.36 mol/L，疗效良好。

脑梗死患者焦虑、抑郁、烦躁等不良情绪主要是因为疾病造成肢体活动、认知和语言等功能障碍所致[10]。患者本次病后肢体活动和语言障碍持续存在引起焦虑情绪，甚至血压频繁波动，药物控制困难，影响疾病的康复，采用积极心理干预治疗的方式，可以有效缓解患者焦虑情绪。

ANCA相关血管炎致脑血管损伤常表现为渗出性炎性病变，多为亚急性的，可表现为出血和缺血。MTHFR C677T基因突变频次在中国人群中分布较高，随着检测手段的提高和血管炎等诊断标准的更新，疾病诊断率也逐步提高。因此，对心脑血管疾病患者应及早行ANCA、MTHFR C677T基因检测，以尽早明确病因。