前沿手术队和损伤控制性手术在海战伤救治中作用的思考

谈梦伟，卢正茂，白一帆，李白翎

现代海战的伤员伤情多复杂危重，尽早获得有效的损伤控制急救治疗是提高海战伤员存活率的关键。然而，海上环境后送困难，我军现有海上卫勤力量的机动性与未来海战伤员早期治疗的卫勤要求仍有不小差距。构建机动性更强的小型前沿手术队（FST）是卫勤保障的新趋势，其通过将优质手术力量前伸配置到战斗舰艇等一线，基于时效救治和损伤控制理念，可在最短时间介入海战伤员的救治，通过实施旨在救命的损伤控制性手术（DCS），使伤员免于早期死亡，从而有机会后送进一步治疗，有效弥补了一线卫勤保障力量的不足。美军FST的构建理念和作业原则对优化我军海战伤员机动卫勤救治力量具有借鉴作用，基于此，本研究探讨了构建适应卫勤救治要求的海上小型机动前置手术队的必要性和几点启示。

1 海战伤情特点、救治要求及现状

由于海战条件下广泛使用的各类高新技术武器命中精度高、杀伤强度大，伤员伤情往往较陆战更为复杂，主要表现为重伤比例高，爆震伤、烧伤、毒气吸入伤及复合伤常见。其次，海战的环境特殊，由于武器威力大，而舰船体积小、人员集中，在极短时间内即可在较小空间出现大量危重伤员[1]。而海上环境对伤员的生存威胁大，海战中发生率达40%～60%的火器伤中，约90%合并有不同程度的海水浸泡伤，可继发低温、高渗脱水、微生物感染、溺亡等二次伤害，因而伤员死亡率比陆战高5～10倍[2-3]。资料显示，在战伤死亡的时间分布上，阵亡伤员仅有40%立即死亡，而死于伤后5、30内及30 min后的比例分别为25%、15%及20%[4]，这就意味着实际上阵亡的伤员中，至少有约20%如能获得及时有效的外科治疗，就有存活希望，因此，在负伤后尽早实施外科急救对伤员预后至关重要。然而，海上战场环境复杂多变，气候异于陆地，舰船颠簸，这些因素导致无论是海战伤员后送或现有的卫勤救治力量前伸，均较陆上更困难，赢取早期救治时间更不容易，大大增加了海上卫勤救治的难度和技术要求。

基于上述的海战伤“四多”及救护“三难”，即伤后海上搜救难、救命手术难、换乘后送难的特点，对海战伤员行及时有效的一线卫勤救治显得尤为迫切。由于伤情往往较重，在实施救治时，更应注重采用分步处理的方法，通过外科手术等手段先对致命战伤行有效控制，使伤员有机会存活，从而为后送进一步治疗创造可能。目前，迅速有效的卫勤救治仍是海战卫勤保障难点，我军现有主要海上机动卫勤救治力量包括海上医疗队、代医院船、卫生运输船、救护艇等[5]。虽然一定程度缓解了一线救治力量不足，但面对海战批量伤员、后送困难等实际情况，这些医疗单元较差的机动性与海战伤救治时效性的要求仍不匹配。因此，探讨适应目前及未来海战条件下卫勤保障要求的伤员救治新策略，以提高海上卫勤保障能力，具有很重要的现实意义。前沿卫勤救治力量是卫勤保障的新趋势，通过将优质外科手术力量前伸配置到勤务舰船或战斗舰艇，利用其强机动性和多功能性提供高水平的战场一线卫勤保障，有利于弥补火线卫勤保障外科手术能力不足的问题，尽可能保证伤员在伤后尽早接受急救处理，提高救治成功率，其构建理念和作业原则对我军海战下伤员救治力量的优化具有很好的启示和借鉴作用。

2 FST简介

FST是一种小型机动性强，前伸配置于战地一线的卫勤救治单元。真正意义上经典的FST由美陆军在上世纪80～90年代率先创立应用，并于1997年正式规范了FST的职能定位，以取代机动性较差的陆军移动外科医院，2003年正式命名为FST并成功用于阿富汗战争、伊拉克战争的前线卫勤救治，表现出了很好的战伤救治能力和时效性，有效地降低了伤员阵亡率和伤死率[6]，弥补了美军五个卫勤救治阶梯下一线外科救治力量的不足。

职能定位和人员构成上，FST以损伤控制为作业原则，以时效性救治为目的，其核心工作不同于实施确定性手术的专科手术队，而是通过二级医疗救治力量的前伸配置在战地一线，快速实施一系列所谓紧急救命手术和DCS以挽救伤员生命，为后续治疗创造条件。美军的标准FST编制一般为20人，包括4名外科医师，注册麻醉护士2名，急诊室、手术室、重症监护室注册护士共3名、管理人员1名，手术护士和执业护士各3名，医护兵4名[7]；分为执行指挥、高级生命支持、手术治疗和重症监护等救治职能。

美军FST的救治范围中包括了57种战创伤[8]，其中的大部分都是海战时常见的危重伤情。在作业时效性上，FST一般应在到达后90 min内展开，完成手术2 h内撤收完毕，24 h最大通过伤员10例，伤员平均处置时间约135 min[8]。为了实现FST快速机动的突出优势，其所携带的装备应模块、小型且轻携化。一支FST通常仅装备满足72 h内实施30例次手术的卫勤医疗物资。由于FST职能十分专一，因此，目前美军FST人员均须在部署前接受专门培训并通过考核。

3 损伤控制策略在危重战伤早期快速救治中的作用

损伤控制外科策略及DCS是相对于专科手术队的所谓确定性手术而言的，即通过救治分类明确伤情轻重缓急，从而确定治疗的优先次序，对于危重伤员采用有效、易实施、损伤小的急救手术处理致命战伤，使患者生命得以维持，从而有机会后送并进一步接受非致命战伤的治疗。

本质上，DCS是一种将复杂且紧急的外科问题分期处理的策略，其提出是因为既往的战创伤急救经验显示，危重患者如早期即行确定性手术，常会导致“患者完全修复但死亡”的结局。一般来说，损伤控制外科策略涵盖3个救治阶段，即快速行DCS，控制出血与污染；纠正存在的低体温、凝血功能障碍、代谢性酸中毒，支持循环和呼吸；进行确定性手术[9]。总之，该策略较之传统的创伤救治模式更注重维持伤员整体生理机能的稳定。应指出，救治分类在采用损伤控制外科策略进行一线救治时非常关键，一般来说，以下情况应考虑尽快实施DCS：收缩压＜90 mmHg、APTT＞60 s、中心体温＜35 ℃、酸中毒，pH＜7.2、重要血管或脏器损伤[10]。在这方面，美军主要依据创伤严重程度评分（ISS）评估伤情，一般将其分为立即、延缓、轻伤、期待四类[11]。

DCS实施的时效性是FST这一救治机构的巨大优势所在，既往战伤减员数据显示，伤后1 h内伤员获得的救治治疗是其能否存活的关键[12]。目前，我军仍规定战地现场急救主要由连营一级救治机构负责，但其手术能力不能完全满足战时伤员救治的总体要求；另一方面，DCS目前规定主要由师救护所和机动专科手术队实施，但其展开位置一般离战地一线远，相当一部分后送伤员难以在“黄金1 h”内得到有效的手术治疗。海战条件下，伤员后送更为困难耗时，通过后送伤员实施绝大部分DCS是不现实的。因此，采用FST模式将有能力实施DCS的卫勤力量前置于战地一级救治机构，实现伤员救治时间和空间上的前伸十分必要。

4 FST和DCS对海战伤员救治模式的启示

4.1 针对海战伤“四多”、“三难”的特点，应更强调时效救治及损伤控制原则下的分级救治策略。海上FST应较现有的海上机动医疗队规模更小，机动性更强。同时，有别于专科手术队，其外科救治范围仅限于紧急救命手术及DCS。借鉴美军FST，其可开设术前准备组、手术组以及术后观察组。国内有学者模拟提供了3种海上FST的人员编配方案，分别适用于有1～3张手术床的舰船，人员总数分别为6、10、14人，战时其主要加强到编队救护所、船坞登陆舰、各型综合补给舰等。以上这些编配设置都是以海上FST的职能定位为基础并与之相匹配的，为的是以更强的机动性获得更好的救治时效性，并专注于DCS的实施，待伤员术后稳定度过难关后，即可后送至海上医院船或码头救护所进一步治疗。

4.2 加快海上FST卫勤医疗人员的培训 海战下FST成员各司其职实施快速有效的外科救援需要足够的训练为基础。美军FST的核心培训课程包括战创伤救护、基础及高级创伤生命支持、高级烧伤生命支持、创伤护理等[8]。培训过程分3个阶段，第1阶段为理论讲座及模拟训练，第2、3阶段为临床实践。目前，美军主要依托迈阿密大学军队创伤培训中心（ATTC）实施FST成员培训，迄今已完成了112支FST的培训工作，为美军在多个军事行动中提供了高质量的卫勤保障。相应的，构建海上FST队伍同样需要在执行任务前对成员进行标准化的培训，这就要求应尽快制定海战急救FST培训的标准化训练目标、教程、评价方法，基于大型创伤救治中心搭建培训平台，制定制度化、常态化的长效培训机制。