军队高龄PICC置管患者延长留置时间的经验总结

焦婷婷，毛晓磊

经外周中心静脉置管（PICC）留置时间长，可达一年以上[1]，减少了住院患者长期治疗需反复穿刺带来的痛苦，也解决了诸多患者因外周静脉留置针输注高渗、腐蚀、血管活性药带来的潜在风险。相比中心静脉置管（CVC），因其管道较细、材质柔软，置于上臂，可被衣物遮盖，患者自觉舒适美观，容易接受，被广泛应用[2]。但在临床中，由于多种原因导致PICC导管脱管、移位、非计划性拔管、堵管等，使导管寿命提前终止，增加患者穿刺痛苦。笔者总结分析了军队高龄住院患者在PICC留置期间的相关影响因素，已供临床延长导管使用寿命参考。

1 病例资料

西部战区总医院干部病房收治的均为军队离退休干部患者，年龄82～103岁，平均90岁，患有冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血压、晚期肿瘤、老年痴呆、帕金森病等疾病。在2018年置管患者共有68例，均为老年男性，根据病情治疗需要，患者签署置管同意书后，置入PICC导管。

2 PICC置管方法

穿刺前0.5 h进行病房空气净化30 min，严格无菌操作原则。成人置管长度的测量方法为，上肢外展180°，B超显影确定上肢穿刺点后，以软尺从穿刺点测量至右胸锁关节再加5 cm。穿刺针以45°角进针后见回血，将导管根据测量长度送入预定位置，判定成功标准为，通过X胸片显示导管尖端位于后肋6～7之间，确保在上腔静脉下1/3[3]，减少堵管发生率，保证使用寿命。因此处血液流速快，可使药物迅速稀释而不造成血管损伤，特别是化疗药、发泡剂等，同时可避免堵管的发生[3]。

3 置管后导管固定方法

3.1 穿刺后止血及固定方法 穿刺成功后，管道外露4 cm，用3 cm×3 cm藻酸盐敷料对折两次，成小方块放于针眼处，外层水胶体粘贴固定；用弹力绷带绕上臂穿刺部位一圈后，将导管末端的正压接头按压于藻酸盐敷料的位置，继续缠绕弹力绷带两圈，使正压接头置于伤口外部上方。资料显示，藻酸盐接触伤口渗液后，可释放Ca2+，与Na+离子交换，在创口表面形成网状凝胶，既可以吸收相当于自身重量11倍的渗液，又可以增强表皮细胞的再生能力和细胞移动，促进伤口愈合。正压接头的使用，在伤口与正压接头之间有藻酸盐及弹力绷带隔离缓冲，减小因直接接触皮肤对其造成的压迫；外层又有弹力绷带给正压接头一定压力，利用压迫止血原理，可显著减少穿刺点出血量。此方法简单易操作，止血效果好，对导管包裹紧密，避免导管滑脱。

3.2 留置期间固定方法 主要是针对意识不清、依从性差的患者的预防拔管，常规使用纱布包裹导管接头，预防导管性压疮。根据臂围选择适合的浅色弹力丝袜或购买专业袖套套于上臂，上下长度超出敷贴边缘3 cm，将衣袖上臂中段部位沿衣袖缝合处拆开约15 cm，便于输液。停止输液时，再套一件没有开缝的袖子，杜绝了意识不清或入睡后抓扯使导管脱出的风险。这个方法安全、经济、方便、实用，可有效避免无自理能力患者及老年痴呆等患者的非计划性拔管。

4 非计划性拔管的原因分析及对策

4.1 皮肤护理 （1）老年患者由于腺体分泌机能减退，皮脂腺汗腺分泌减少，皮肤萎缩退化，干涩粗糙，皮肤瘙痒，以四肢瘙痒严重为特点，易导致非计划性拔管。可使用透明膜敷料（TSM），其粘性及密闭性好，透气差，使局部皮肤保持湿润不干燥，减轻瘙痒症，同时避免了因抓挠造成的导管脱落。（2）高龄患者皮肤还有一个特点是皮下脂肪减少，表皮菲薄，属易敏皮肤，对各种敷料极易过敏，造成皮肤绯红、红疹、水疱等症状，而且由于过敏使患者不自觉抓挠，造成导管固定困难，易滑脱，非计划性拔管风险增加。水胶体敷料不仅可以吸收渗血渗液使皮肤保持合适湿度，而且可以很好地粘贴而不损伤皮肤。（3）皮肤过敏严重者，如局限性的红斑疹、局部紫红水泡、表皮破损应选择无菌纱布固定，将导管呈U型、C型或S型固定于无菌纱布之间，切忌用胶布黏贴内导管，需在纱布外层用胶布妥帖固定，并使用后思乐扣固定装置，在输液中或输液毕都必须套上专业袖套，预防导管滑脱。纱布透气性好，固定性差，护士需勤观察并交班，对家属做好宣教指导，防止穿脱衣服或输液中导致导管带出。无菌纱布敷料应每48 h更换一次。（4）对皮肤潮湿多汗者应选择透气性好的敷料，如银离子敷料（爱可欣）表面是无纺布类，无刺激性，透气性好，粘胶牢固，可避免因多汗致敷贴卷边松开导致的导管滑脱，故敷贴的选择也至关重要。

4.2 创口因素及护理不当导致的脱管及对策 （1）创口因素：高龄患者皮肤松弛，肌肉少[4]，皮下脂肪变薄，细胞修复能力差，使得创口处皮肤长时间都不能将导管包裹严紧，触之则动，动则易出，所以，扩皮时创口易小不宜大。特别是糖尿病患者，伤口较正常人愈合慢。而且新鲜伤口会有少许渗血，如使用TSM敷料，伤口处于过度封闭不透气的环境、湿度过大，不利于伤口愈合。经久不愈的伤口不能收敛，对导管不能包裹，在维护时极易滑出。护理对策：用藻酸盐敷料加水胶体敷料固定后，伤口处环境湿度适宜，藻酸盐与水胶体合用为创面基底部肉芽组织和上皮细胞生长提供良好环境，可明显缩短糖尿病等老年患者伤口愈合时间。 （2）护理因素：因临床工作繁多、紧张忙碌，护理人员为了节省时间，输液的同时进行维护。由于输液管的自然重力使PICC导管受力，操作不当极易将导管拉出。少则1 cm，多则5～6 cm，导致导管移出，临床实践发现，一旦使导管外露脱出长度达5～6 cm，发生脱出的概率成倍增高。一旦导管尖端滑脱出上腔静脉，血栓形成的发生率增加，导管寿命缩短[5]。所以，应采取分离输液器进行管道维护，用胶布将导管末端固定于皮肤上，呈拱形立起，这样不仅有利于将导管下方进行消毒，而且消毒棉签不易拖拉到管道，使其带出。也可采取用左手食指与拇指持捏导管，小鱼际下缘支撑于患者前臂部，固定重心；另一手以穿刺点为中心，消毒上下10 cm皮肤范围，避免了持导管的手配合消毒的手，在移动过程中没有重心而使导管拖出，避免护理操作导致的导管移位。

消毒外露导管时，为了避免导管由棉球带出，将导管末端与置入方向呈V形铺于皮肤，从针眼处开始向上消毒外露导管部分，因力学角度原理，呈现反作用力，避免了导管被拖出的情况。

此外，高龄患者的穿刺创口在1～2 w期间，都有少许渗血，这种渗血血痂应与创口生长的痂痕相鉴别。伤口愈合形成的痂壳不能强行剥脱，以免反复去除创口痂痕引起新的出血，循环往复，导致伤口经久不愈。

综上所述，在PICC导管留置期间，要想导管达到预期寿命，必须从最初尖端定位于上腔静脉，到维护时对不同性质皮肤选择不同敷料，对潜在问题及时处理，维护者要有很高洞察力、耐心、责任心及专业知识，预见性处理问题，每一个环节都不是独立的，只有整体合力，才能达到使导管留置时间在预期一年的最大有效范围内，甚至更长时间。所以，操作者、维护者、患者相互配合缺一不可。