不同麻醉方式在经会阴前列腺穿刺活检镇痛疗效的研究进展

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在全球范围内，前列腺癌(Prostatecancer，PCa)发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二[1]，是我国男性第6位最常见恶性肿瘤，近年来随着人口老龄化及饮食结构的变化，前列腺癌发病率有上升的趋势[2]。诊断方式主要通过直肠指检、血清前列腺特异性抗原(Prostate-specificAntigen，PSA)、经直肠超声(TransrectalUltrasound，TRUS)、核磁共振(MagneticResonanceImaging，MRI)等影像学检查及前列腺活检，经直肠超声引导下前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准[3]。随着肠道耐药菌群增多，经直肠穿刺途径感染率高的缺点逐渐凸显, 且经会阴前列腺穿刺有特定会阴模板，具有更高的癌症检出率，尤其对于检测在前列腺前尖部和移行区的病灶，且脓毒症的发生率较低，以及直肠出血的风险降低，经会阴前列腺穿刺活检逐渐得到大家的重视和认可[4]。作为一种有创的检查方法，穿刺过程中患者会感到疼痛等不适，袁亚光等[5]研究发现前列腺体积与前列腺穿刺活检的阳性率呈负相关，增加穿刺针数能提高检出率，经会阴前列腺穿刺穿刺针需反复经过皮肤，疼痛难以控制，且进行穿刺者多为老年患者，常合并心脑血管疾病，选择安全有效的局部麻醉方式尤为重要。目前用于经会阴前列腺穿刺的麻醉方式文献报道较少，本文对应用于经会阴前列腺穿刺麻醉方式镇痛疗效的研究进展作了综述。

前列腺穿刺患者的不适主要来自以下三个方面，一是患者对穿刺本身的焦虑，二是对诊断疾病的恐惧，三是放置探头及穿刺过程中引起的疼痛。经会阴前列腺穿刺活检疼痛来源于三方面，首先直肠指检或经直肠超声检查时，手指或超声探头对齿状线远端肛管的机械性牵拉所产生的疼痛，由躯体感觉神经支配；其次为穿刺针通过皮肤、球海绵体肌和肛提肌，会阴深横肌引起的疼痛；前列腺包膜及腺体的神经血管束通过左、右侧精囊腺与前列腺连接部，发出分支至前列腺包膜及腺体，穿刺时这些神经纤维可将内脏感觉传送至脊髓，从而产生疼痛[6, 7]。

1 前列腺周围神经阻滞麻醉(periprostatic nerve block ,PPNB)

前列腺周围神经阻滞麻醉(PPNB)是目前最常见的麻醉技术，被认为是前列腺活检术中疼痛控制的金标准[8]。Nash等[9]于1996年首先报道了前列腺周围神经阻滞麻醉，Soloway等[10]进一步改进了该方法，在前列腺基底部左、右两侧精囊与前列腺连接部注射利多卡因阻滞血管神经束的神经。在矢状面超声引导下，穿刺时可准确置入前列腺与精囊腺连接部的“山峰”征部位，可见药物在此三角形空间内扩散形成液性暗区。从解剖学角度，我们采用的PPNB法有效阻滞了从神经血管束来源的前列腺周围神经，减轻因穿刺针通过前列腺包膜及腺体时引发的疼痛。Iremashvili等[11]将PPNB法应用于经会阴前列腺穿刺，局部浸润麻醉皮肤及皮下组织后，穿刺针经直肠插入每侧直肠上方约1.5～2.0cm处，与中线成大约30°角，在超声波引导下将局麻药利多卡因注入前列腺基底部正前方的区域及在双侧精囊腺和前列腺之间的连接部分，该方法安全性较高，患者具有较好的耐受性。

前列腺周围神经阻滞麻醉最常用的是短效局麻药利多卡因，也可与其他药物联合应用。有研究指出对于在经直肠穿刺晚期疼痛控制，联合应用一种长效局部麻醉药，如布比卡因，在疼痛控制和患者的舒适度方面更有效[12]。另外研究证实疼痛之前给予镇痛药物对疼痛感受系统可起到保护效应，这种镇痛比疼痛已启动进行的镇痛处理更加有效[13]。术前肌注帕瑞昔布钠，即在组织损伤前阻断种树COX-2的表达，以减少组织损伤的外周和中枢痛觉过敏，以达到术中提高局部神经阻滞麻醉的效果，并且未增加单独使用PPNB的并发症发生率[14]。但到目前为止，PPNB法在经会阴穿刺药物联合使用还很少有报道。

前列腺周围神经阻滞麻醉(PPNB)也可联合其他麻醉方式，徐栋等研究指出PPNB联合针刺双侧足三里较单纯使用PPNB镇痛疗效好，且有稳定患者血压、心率的作用，报道称针药复合镇痛是一种很好的中西医结合镇痛方法,既操作简便 ,又能有效镇痛[15]。Chepurov等将PPNB与性神经阻滞联合使用，与单独使用PPNB相比，穿刺过程中镇痛效果更佳[16]。

2 阴部神经阻滞麻醉(pudendal block)

阴部神经主要支配外阴和会阴部，阻滞阴部神经的标志是坐骨棘和骶棘韧带，目前有传统阴部神经阻滞和B超引导阴部神经阻滞两种方法，在产科应用较广泛，在经会阴前列腺穿刺一般不单独使用，常与其他局麻方式联合应用。Iremashvili等[11]进行了一项随机前瞻性研究来评估PPNB与PPNB联合双侧阴部神经阻滞在经会阴前列腺穿刺控制患者疼痛的作用，报道指出两者联合使用患者在麻醉过程中疼痛较单独使用PPNB一种明显，但在探头插入及穿刺过程中及穿刺后疼痛控制效果较PPNB组好，两组差异有统计学意义。在PPNB基础上联合阴部神经阻滞不仅可以从会阴的皮肤和皮下组织，而且可以从前列腺本身更有效地阻断感觉纤维，从而在经会阴活检期间提供更好的疼痛控制。阴部神经阻滞在前列腺活检中是一种解剖学上有根据的临床有效的麻醉方法，这种方法可能对复杂病例如在重复的前列腺活检和低痛阈患者中有帮助。

3 皮下会阴神经阻滞麻醉(Subcutaneous perineal nerve block)

Smith等[17]在经会阴前列腺穿刺中描述了该麻醉方法，对会阴皮肤的皮下层利用局麻药(1%利多卡因和肾上腺素1:200 000)进行浸润麻醉形成一个矩形区域,根据腺体大小向外呈三角形延伸，研究指出，皮下会阴神经阻滞麻醉是一种安全、可靠，镇痛效果较好的麻醉方式，但该组试验缺少对照组，尚需要大量临床试验进一步研究。

4 尖部旁三角区麻醉(Periapical triangle block)

前列腺尖部旁三角区由肛提肌，尿道外括约肌和肛门外括约肌组成。该区域通常有阴部神经，会阴神经和前列腺丛通过，局麻注射的过程中可能阻滞了该区域，减轻了穿刺时损伤会阴深横肌产生的疼痛。Kubo等[6]评估在尖部旁三角区麻醉中接受经会阴前列腺穿刺患者与三维26针前列腺活检结合的耐受性。报道指出，所描述的两种前列腺活检之间VAS疼痛评分分别为2.93(1.97)和2.67(1.88)平均(SD)VAS评分(P<0.275)，没有明显统计学差异，因此，经会阴前列腺穿刺中使用前列腺尖部旁三角区麻醉具有很好的耐受性，且在直肠超声可见尖部旁三角区的解剖结构，安全性更高。

5 前列腺尖部浸润麻醉

前列腺尖部浸润麻醉是将局麻药经会阴皮肤逐层浸润麻醉至前列腺尖部包膜。我们知道，经会阴穿刺的进针点主要位于尖部两侧的包膜，而局部浸润麻醉直接阻滞了分布于包膜上的神经分支，可有效减轻穿刺时的疼痛，Schostak等[18]曾研究报道单纯的前列腺尖部浸润麻醉镇痛效果优于前列腺丛神经阻滞麻醉。

6 椎管内麻醉

椎管内阻滞麻醉是指将局部麻醉药注入椎管内的某一腔隙并从而使部分脊神经的传导功能发生可逆阻滞的麻醉方法。其中骶管麻醉及鞍区阻滞较常用于肛周手术、泌尿、妇科手术。骶管麻醉能阻滞整个会阴、肛周及直肠、前列腺，松弛肛门括约肌，能减轻甚至完全消除放入探头引起的疼痛，减轻活检相关的疼痛，因此，该方法也可以是前列腺穿刺镇痛的最理想方法。Satoh等[19]在经会阴前列腺穿刺中将骶管麻醉与鞍区阻滞麻醉进行对比，指出鞍区阻滞麻醉在穿刺过程中镇痛效果优于骶管麻醉，但是术后药物潴留发生更频繁，需要患者卧床休息几个小时。椎管内麻醉对麻醉师要求较高，必须专门的麻醉科医师实施，需要设备较完善，提高了穿刺过程的成本，难以广泛应用于临床门诊穿刺。

7 全身麻醉

全身麻醉主要包括吸入麻醉及静脉麻醉，与局部麻醉相比,全麻具有松弛肛门括约肌功能,不会对直肠及肠粘膜造成损害,镇痛效果更优,出血率减少,正因为经会阴前列腺穿刺患者疼痛难控制，全身麻醉一直应用较广泛，但是全麻需要在麻醉师密切监测下进行。一项多中心前瞻性试验队列研究指出全身麻醉下进行经会阴穿刺活检的做法具有良好的耐受性，并在进行全身麻醉下经会阴前列腺活检过程之前，更好地评估患者术后并发症情况，并且为临床使用开发局部麻醉经会阴前列腺活检的耐受性基准[20]。林恒之等采用异丙酚复合瑞芬太尼靶控输注，镇痛效果及舒适度明显优于局麻(PPNB)，但术中可能出现呼吸抑制，全麻的实施需要综合评估患者的体格情况，对麻醉医生的要求较高，且麻醉相关费用也明显高于局麻[21]。

目前应用于经会阴前列腺穿刺的麻醉方法大致就有以上几种，全身麻醉、椎管内麻醉下患者在整个穿刺过程中舒适，无痛或仅有轻微疼痛，但均需要在临床经验丰富的麻醉医师监测下实施，对手术设施要求高、成本更高，对于门诊就能完成的前列腺穿刺可行性不大。神经阻滞麻醉是目前应用比较广泛的，麻醉止痛效果好，但操作相对复杂，其中PPNB被认为是减轻穿刺疼痛的金标准，但PPNB不能阻滞一些供应前列腺外侧区和前部分神经纤维及会阴部神经，麻醉镇痛效果也不是十分满意的。联合使用药物及局部麻醉方式是目前研究较多的，可在不增加并发症的情况下缓解疼痛，临床穿刺在选择麻醉方式时，需要结合患者个人情况及意愿选择适合的麻醉方式。