颌面外伤患者急诊救治的护理措施

，旭梅

口腔颌面部损伤平时多因工伤、运动损伤、交通事故和生活中的意外伤害所致。随着汽车和交通事业的快速发展，交通事故伤已成为平时颌面伤的主要损伤原因。突发性的外伤患者，大多是偶然发生的，毫无思想准备，受伤者绝大多数是在无意料的情况下发生的，事发之后，患者及家人都惶惶不安、焦虑烦躁，预想到种种可怕的后果：轻则担心留下后遗症或残疾，重则担心以后生活不能自理等[1]。颌面外伤是口腔科常见的急症之一，由于颌面部是人体暴露的重要部位，患者常担心伤后遗留面部畸形，影响美观。2014年1月～2016年12月我科收治的口腔颌面急诊外伤患者共284例，现报道如下。

1 临床资料

本组共284例病人，其中：男性206例(73%)；女性78例(27%)，年龄3岁～82岁，平均年龄22.49±1.159。因车祸伤203例(71.4%)、暴力打击打伤35例(12%)、刀砍伤27例(9.5%)、动物咬伤4例(3.5%)、机械伤6例(2.1%)、运动摔伤5例(1.8%)、塌方砸伤3例(1.1%)、火器伤1例(0.4%)。所有病人均合并有颌面部损伤，即颌面部开放性外伤247例、颌面部闭合性外伤37例。软组织损伤合并骨折263例，颌骨骨折病例中：上颌骨骨折97例、下颌骨骨折62例、颧骨颧弓骨折25例、颌面部多发骨折14例。合并颅脑损伤16例。受伤到就诊时间<2h，158例；(2-8)h，93例；(8-12)h，28例；>12h，5例。由于伤情重，影响咬合、发音、咀嚼等生理功能，部分患者的外观受影响，所有大多数需要采取手术治疗，手术方式采取颌骨骨折切开复位内固定术及颌骨骨折内、外固定联合术式，手术效果如何良好。

2 伤情评估

颌面部损伤严重度评估 可通过体格检查及辅助检查做出比较确定的诊断，采取相应的护理措施，做好伤情评估。伤情评估分类:

轻度：软组织挫裂伤，不伴有颌骨骨折，无活动性出血及呼吸困难，生命体征平稳，可行一期和二期清创缝合手术。建立静脉通道，配合医生行清创缝合术。

中度：伴有颌骨骨折及错位，张口受限，无活动性出血及呼吸困难，生命体征平稳，可择期行颌骨骨折切开复位内固定术及颌骨骨折内、外固定联合术式。做好围手术期护理。

重度：颌骨骨折错位明显，张口受限，伴有活动性出血及呼吸道梗阻症状，同时合并颅脑等邻近器官损伤，需急诊手术止血和解除呼吸道梗阻，相关科室会诊，必要时行急诊气管切开术。患者应卧床休息，减少搬动，严密观察患者的神志、瞳孔、脉搏、血压、呼吸变化，并保持呼吸道通畅；使患者处于平卧位，解开衣领，头偏向一侧；严密观察患者出血部位和程度(动脉、静脉、毛细血管)，采用相应的止血方法，常用的止血方法有压迫止血、结扎止血和药物止血。如失血性休克，可快速输液、输血。

3 结 果

284例患者中，267例患者行手术治疗后伤口愈合良好(包括软组织伤清创缝合、上下颌骨骨折、颧骨颧弓骨折钛板钛钉固定，恢复咬颌关系，面部外观无畸形)，11例出现感染(营养不良、口腔卫生依从性差，伤后未及时就医，致伤口污染较重、细菌滋生、伤口感染机率增加，其次有糖尿病基础疾病)，经加强伤口引流、涂药(复方苯佐卡因凝胶+美宝湿润烧伤膏+重组人表皮生长因子凝胶)，口腔护理，及静脉输注抗生素后全愈出院；6例因经济条件所限未能行颌骨骨折内固定术，行颌骨骨折外固定术后自行出院，无一例死亡，取得良好的治疗效果。

4 护理措施

4.1 术前救治

4.1.1 通气 在颌面部损伤早期，多伴出血、水肿造成呼吸道梗阻，窒息是颌面部创伤的主要致死原因[2]，因此防止窒息的发生、保持呼吸道通畅，是救治过程中的医疗护理重点[3]。抢救患者生命第一，快速评估病情，处置急危重症。选择适当的卧位，头偏向一侧，及时清除口、鼻腔分泌物，床旁备吸痰盘，必要时给予机械吸痰护理，肿胀明显时，给予抬高床头，开放气道，保持呼吸道通畅。氧饱和度低至80%时，加大氧流量改用面罩吸氧，观察给氧效果。出现严重呼吸困难时，采取紧急救治措施行气管插管或气管切开术。

4.1.2 止血 (1)颌面部出血者先加压包扎，观察渗血情况和呼吸，防止因包扎过紧或绷带压迫呼吸道导致呼吸困难，按医嘱给予止血药物、冰敷。(2)口腔内有出血者要及时清除口、鼻、咽部血凝块，需要缝合者配合医生急诊手术。

4.1.3 抗休克 首先要严密监测患者生命体征，建立适当的静脉通道，患者一旦出现烦躁、口渴、呼吸快、心率加快、血压低、皮肤苍白、皮温低，尿量少等，要优先给予抗休克治疗。休克的处理原则为恢复组织的灌注量。对失血性休克，可快速输液、输血。

4.1.4 合并颅脑损伤的急救 由于口腔颌面部邻近颅脑，因此，常常伴发颅脑损伤。意识障碍是颅脑损伤患者最常见的变化之一[4]。颌面外伤后导致的上颌骨骨折对伴有颅脑损伤的患者，应卧床休息，减少搬动，护理人员进行护理时，要严密观察患者的神志、瞳孔、脉搏、呼吸、血压、意识情况及有无恶心呕吐，发现异常及时汇报，采取必要的处理措施[5]。外耳道及鼻有脑脊液漏时，禁止做填塞与冲洗，以免引起颅内感染。如有颅内压增高，应遵医嘱使用降颅内压药物和镇静药物。

4.1.5 防止感染 口腔颌面部损伤的创口常被细菌和灰尘等污染，易导致感染而增加损伤的复杂性和严重性。因此，防止感染是初期救治中的重要问题，协助医生尽早进行清创缝合术。

4.1.6 床单位的护理 给外伤的患者使用一次性中单和治疗巾，及时更换病号服，防止出血及患者身上、衣服上的血迹污染床单，保持床单位清洁。

4.1.7 术前准备 根据伤情评估的情况，预计需要手术时，向患者及家属告知禁饮食的时间(4～6小时)，防止局麻手术中恶心呕吐引起误吸、窒息，或者耽误全麻手术时间从而耽误患者的病情治疗。快速建立静脉通道，使用浅静脉留置针，便于临床静脉输液和手术时输液，如遇病情变化时，为抢救生命提供静脉通道保障。做好抗菌素皮试和术区备皮工作，保障手术的顺利进行。

4.2 术后护理

4.2.1 术后严密监测生命体征，重点观察呼吸、血压、出血(渗血)、肿胀情况。保持敷料清洁干燥，如遇敷料血染时，及时报告值班医生，给予及时更换。术后遵医嘱记录负压引流量，并观察引流管的固定情况，防止因打折、堵塞或脱落等，导致渗血引流不畅而影响治疗。

4.2.2 饮食护理 术后因肿胀、手术创伤导致患者伤处疼痛；颌间牵引、张口受限，导致进食困难，营养供给不足，继而影响全身状态的恢复和伤口的愈合。特别是术后需颌间牵引恢复咬合关系的患者，仅能允吸流食，对完全不能进食者，给予留置胃管，鼻饲饮食，每班做好鼻饲管的护理，防止堵管；有吸吮能力的病人，可以进食流食，给予高热量、高维生素、高蛋白、易消化的流食，少量多餐，保证营养的供给，可促进创面的愈合。

4.2.3 口腔护理 颌面部的腔窦多，伤口与腔窦相连容易引起伤口感染，正常情况下口腔内的致病菌不会引起口腔内感染，一旦机体的伤后抵抗力下降时，口腔内的自洁作用又受到影响，加上口内的分泌物、渗血、坏死组织的脱落、食物残渣的滞留、都不利于伤口的愈合，因此加强口腔护理，对促进口内伤口的愈合尤为重要。我科使用的口腔护理方法为：复方氯己定含漱液10～15ml，含漱时间不少于3min，10～15m吐出，漱口液后再用清水漱口，每天使用4～5次。不能自行漱口者，采用口腔冲洗法，生理盐水250ml+输液器一副进行口腔冲洗并用吸引器吸出冲洗液，每日3次，可有效降低口腔内伤口的感染。

4.2.4 术后心理护理 颌面部损伤会不同程度地导致解剖结构的破坏和生理功能障碍，对面容的影响必然加重病人精神和心理上的创伤。颌面部创伤患者由于咀嚼功能破坏，伤后出现面部瘢痕或面部畸形，而表现出焦虑、恐惧、烦躁，甚至对治疗护理不配合，不能准确表达自己的感受，影响病情观察[4]。护士掌握其心理特点后，采取相应护理措施，认真的与患者进行沟通交流，耐心听取患者的诉说并适当的给予回应，取得患者的信任后，向患者介绍治愈的案例，鼓励患者树立战胜疾病的信心，鼓足勇气接受现实。

5 结 论

口腔颌面部血循环丰富，上接颅脑，下连颈部，是呼吸道和消化道起端。颌面部骨骼及腔窦较多，有牙附着于颌骨上，口内则含有舌；面部有表情肌和面神经；还有颞下颌关节和唾液腺；它们行驶着表情、言语、咀嚼、吞咽及呼吸等功能。颌面部外伤特点：1.突发性强。创伤突然发生、毫无心理准备。2.容易受伤。面部暴露在外，外伤后容易造成面部损伤，致残率高。3.损伤严重。头面部血液循环丰富，受伤后出血较多，容易形成血肿；组织水肿反应快而重，常因颈部、口底肿胀及舌后坠导致呼吸困难，甚至引起窒息。4.应激反应重。骨折、张口受限、进食困难、伤口疼痛给患者心理带来严重的影响，如烦躁、紧张、压抑等情绪。

车祸伤导致的颌面部损伤居于首位。在治疗过程中，护理人员首先应取得患者的信任，可向患者介绍同类病人的治疗方案及手术成功的案例，及出院患者对疾病治愈后治疗效果的满意度，让患者对手术治疗方案初步了解，消除焦虑、恐惧及烦躁心理，缓解心理压力，增强战胜疾病的信心，积极配合手术治疗与护理。

口腔颌面部外伤时，由于张口受限，导致进食困难，影响患者全身的营养供给，伴随机体抵抗力下降，同时伤口又在口内，渗出的血液污染伤口易造成切口感染，所以足够的营养供给及口腔护理在颌面外伤治疗过程中显得非常重要，不可忽视。

抢救口腔颌面外伤患者时，医护密切配合、多科协作、争分夺秒地救治是抢救成功的关键，而耐心细致的观察与护理、护理人员高度的责任心、丰富的临床护理经验、也是患者早日康复的可靠保证[6]。