老年患者压力性损伤观察与护理进展

压力性损伤是老年患者常见并发症，其发生率是衡量护理质量的重要指标之一[1]。因老年患者疾病特点是病种多，体质弱，营养差，活动能力差，会不同程度出现老年综合征。导致ADL评分下降，活动能力受限，长期卧床或坐轮椅是机体局部组织长时间受到外部的压力等。而国内外治疗压力性损伤很大程度上增加了患者的经济负担。美国一年花在治疗压疮上的费用为110亿美金，治疗单个全层压疮的平均成本达到了70000美金。因此怎样有效地预防压力性损伤已逐渐成为临床护理的重要工作。现临床护理工作对压疮的关注度不断提高，护理人员对于压疮的认识与预防就治疗日渐成熟。

1 压疮概况

1.1 压疮现状 截至2017年底,我国60岁及以上老年人口已达2.41亿人,占总人口的17.3%。近年来，老年心血管、多器官功能衰竭、肿瘤晚期、临终关怀患者不断增多，绝大部分时间在床上，从而增加了压疮的风险。据相关调查显示，住院患者中压疮发生率在8%～23%之间，其中70岁以上的老年人占70%[2]。

1.2 压疮分型 2016年4月美国压疮咨询委员会(NPUAP)对压疮的定义及分期进行了重新界定。在压疮分期系统中用阿拉伯数字1.2.3.4代替罗马数字(I.II.III.IV),将可疑深部组织损伤中的可疑一词去除，另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。

1.3 压疮高危人群 ①高龄；②灌注及氧合不足、心功能不全、呼吸衰竭；③肿瘤晚期伴疼痛、临终关怀；④感知功能下降，脑出血引起的偏瘫；⑤营养不良，消瘦BMI<18.5；⑥总体健康状态下降；⑦皮肤潮湿，大便或小便失禁，体温上升；血液指标，白蛋白<30g/L。

2 压疮发生因素

2.1 压力或联合剪切力 压力是压力性损伤发生的主要因素，且受压时间越长越易发生压疮。另外与体位相关的剪切力是导致压疮发生的又一重要因素，患者常半坐卧位，建议床头抬高尽量控制在30度以下，根据患者身体状况及受压皮肤对压力的耐受能力，尽量增加翻身频率，时间尽量缩短，控制在半小时[3]。30度侧卧位可加大身体接触床的面积，减轻剪切力，防止深部组织损伤，可降低皮肤摩擦系数减少摩擦力。

2.2 活动度 每位老年患者都合并多种疾病，住院期间大部分时间是卧床休息，活动面积受限及活动度较少，长时间的活动或移动减弱会使患者受压部位神经麻痹，血液循环障碍，会进一步增加压力性损伤发生的概率。通常心血管、多器官功能衰竭、肿瘤晚期伴疼痛、消瘦、年龄大于70岁的老年患者等为压疮高发人群。

2.3 潮湿度 老年患者较为常见的浸渍因素主要包括患者多汗或大汗、大小便失禁等。护理过程中使用成人护理垫或成人尿布湿，透气性较差。过度潮湿的环境更容易使患者的皮肤受到压力、摩擦力及剪切力的伤害。据临床调查显示，大小便失禁患者的压疮发生率明显高于其他患者，大约是其他患者的5.5倍。

2.4 营养 老年患者多有高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、贫血、营养不良、低蛋白血症等。这些因素都会造成吸收不良、营养下降，而营养不良是造成压疮的重要因素。压疮后愈合时间缓慢，因其皮下脂肪明显减少，导致皮肤干燥、肌肉萎缩、削弱组织器官调解能力、皮肤弹性减弱等，导致局部皮肤血液循环障碍，进一步增加压疮的发生率。

2.5 其他 首先老年患者感觉迟钝，对外界伤害性刺激反应缓慢，神经对血管、肌肉的支配功能丧失，局部组织无法正常循环，心血管功能明显退化，毛细血管弹性差，且末梢循环功能相对削弱，局部组织持续受压更加容易致其局部组织缺氧、缺血，从而发生压疮。

3 压疮的防治

3.1 正确评估因素 我院现使用Waterlow评分表对压疮高危人群的筛选。针对高危人群采取提供针对性的预防措施，减少压力性损伤发生率，同时为临床护理措施的实施提供一定的指导。

3.2 压疮的预防

3.2.1 翻身，减轻压迫 多数老年患者身体机能差，翻身难度大，必须协助翻身，减轻身体受压时间。及时向患者及家属讲解压疮的发生原理、临床变化及预防措施，使患者皮肤长期保持干燥状态，协助患者翻身，一般每2个小时给予一次翻身，如受压部位在翻身30分钟后压红仍不消退，必须增加翻身次数[4]。对于病情危重等不适宜翻身的患者，可采取抬高臀部的方法，或给予减压敷贴有效预防压疮的发生。报道称2小时的9.3Kpa压力便会导致细胞坏死不可逆[5]。

3.2.2 加强营养，提高机体抵抗力 患者压疮难以愈合的重要原因为营养严重不足，据统计，老年患者中营养不良占82.4%，因此为避免患者发生压疮后，难以愈合，影响其正常生活质量，应注意加强患者的营养饮食，日常给予高维生素、高热量及高蛋白的食物，及时补充患者的身体所需。对无法经口进食或进食困难的，可通过营养科会诊给予匀浆膳食，通过胃管注入，其次也可以静脉输入高营养液体。

3.2.3 皮肤护理 对所有老年患者必须认真检查及评估皮肤情况，评分≥10分，需挂压疮警示标识，加强班班交接；患者皮肤干燥可给予皮肤润肤霜，注意选用的皮肤润肤霜不含香精，有温和皮肤的效果；对患者的床单位及衣物进行及时更换，及时对其皮肤表面进行清洁护理，确保其皮肤的干爽、清洁；大小便失禁患者，应对排泄物进行及时清理，用软毛巾轻轻擦拭皮肤，对有肛周浸渍的，给予3M液体敷料保护[5]，可有效缓解压疮的预发生。

3.2.4 气垫床、敷料的使用 长期卧床患者，为预防压疮的发生，应为其使用气垫床。护理人员应对气垫床软硬度进行全面检查，保证其软硬度适中。使用过程中应对其进行定时减压、充气，以改变患者各部位皮肤的受压程度。对于患者持续受压部位的皮肤，应采用水胶体敷料，以保证局部皮肤的耐磨度，提高其光滑程度，一定程度上减轻局部皮肤受压力、剪切力及摩擦力的损害。

3.3 压疮护理

3.3.1 深部组织损伤 此期伤口愈合慢，愈后较差。此期重点护理：减压、观察，对无血疱，可常规选用泡沫敷料或水胶体。对有血疱，疱皮张力大，可采用空针低位抽取疱液，保护疱皮，如疱皮出现坏死，可用无菌刀片和无菌剪刀清除疱皮，此期严禁清创，无菌生理盐水清洗伤口后给予敷料保护。

3.3.2 1期压疮 尚未出现皮肤破损，如病情允许，可增加翻身次数，选用翻身垫，脚手圈减轻压力，选用泡沫敷料、透明贴或皮肤保护膜等，将皮肤组织的压迫解除，促进其血液循环的自行恢复即可缓解症状，消除高危因素。

3.3.3 2期压疮 保护泡皮，小水泡防破裂，使其自行吸收；大水泡用无菌注射器从底部抽液，无菌包扎，促进爬皮，予以水胶体保护。

3.3.4 3期、4期压疮 重点注意创面清洁，彻底清创、去除坏死组织。我科常用酸化水清洗创面，酸化水作用：具有广谱速效的杀菌功能。对有黑色结痂，腐肉的选用无菌刀片和剪刀清除，有感染的选用银离子敷料填充、外层使用透气产品覆盖如纱布，禁用封闭材料。水胶体盖于伤口上，可使痂壳软化，对于伤口渗出液加以处理，控制感染，促进肉芽组织生长。

3.3.5 不可分期 可用水凝胶涂抹，自溶性清创加机械性清创。

4 小 结

压力性损伤主要是压力和联合剪切力，微循环障碍及细胞变性，造成微小血管充血、淤血、炎细胞浸润、细胞变形坏死，从而导致皮肤部分皮损。现临床没有非常有效的治疗方法，也没有一个标准的治疗护理流程，目前护理上作为一道难题。通过对以上方法的推广，尽量将压疮的发生率降至最低。另外，对于压疮的预防与处理，不仅需要医护人员的积极治疗与护理，同时需要患者及家属的积极配合，从而缩短康复时间，促进创面愈合，缓解患者的痛苦，提高其生活质量。