探析惠州市孕期规范教育联合水中分娩对产程影响的病案管理

杨新妹

（惠州市第二妇幼保健院计划生育服务中心，广东惠州 516000）

该项目参与的研究对象主要由惠州市第二妇幼保健院在2016年7月-2017年8月收治的110例水中分娩孕妇组成，采用水中分娩联合孕期规范教育、心理支持等手段进行研究。为了确定不同方案对产生的影响，采用了对照分析法进行处理。为了保证实验数据的使用价值，做好病案管理工作就非常重要。同时，完善病案管理对日后规范临床应用、改善水中分娩效果具有积极影响。

1 病案管理方法

1.1 采用专病专库统一管理“孕期规范教育联合水中分娩对产生影响”病案 水中分娩技术是一种全面的医疗技术，国内对水中分娩技术管理严格。由于该技术出现时间仅有十几年，尚未成熟，所以没有明确的病案管理制度及流程约束。因此，在进行水中分娩技术的过程中，我院应结合《水中分娩行业标准及操作指南》、《医疗机构病历管理规定》、《医药卫生档案管理办法》等规定，根据真实工作状况，在院内组建水中分娩病案库，安排专业病案管理人员对病案资料进行统一收集、管理；同时，还要增加病案密集柜、打印机等设备，完善相关的防火、防潮、防虫等工作，才能提高病案库资料的安全性。同时，我院应自主设计、推广、落实《病案库房管理制度》、《病案管理规范》、《病案入库管理办法》等，这样才能为病案管理工作的规范开展提供制度保障[1]。

1.2 水中分娩门诊推广双病案制度 门诊收录了孕妇入院挂号后最初的病症状况，相关数据是后续工作开展的依据。因此，为了提高病案使用效率，应在妇产科门诊推广普通病案与水中分娩病案双病案体制。若孕妇是第一次入院检查、就诊，则给予普通病案，并交给孕妇保管。若患者完成了相关检查，并有意愿接受水中分娩手术，则由专门医师撰写水中分娩妇产科门诊病案，然后放入门诊专柜进行病案统一管理，检索方式以姓氏首字母为主，这样可以改善病案调取速度；若孕妇住院，则合并住院病案与水中分娩妇产科病案，然后归档处理。

1.3 推广孕妇信息双核对及住院病案色彩表示管理制度 孕妇同意接受水中分娩后，引导孕妇办理住院手续，同时根据卫生部水中分娩技术病案要求完成住院病案构建，并采取医院统一病案号，为日后使用提供便利。孕妇住院病案应包含孕妇身份证、结婚证、生育证明等信息，最后交由责护士审查、确认。同时，应为病房主治医师提供门诊妇产科病案，主治医师应及时和孕妇及家属沟通，待各方同意后，引导孕妇在知情同意书上签字。研究过程中实现了孕期教育教案、孕期教育登记本，孕期课程的追踪登记本，孕期教育及随访人员的固定，水中分娩入院流程，水中分娩池准入条件，水中分娩过程中自由体位的选择及规范，水中分娩的紧急预案，水中分娩第二产程及第三产程的特殊处理。在教案、各类登记本管理中可采用色彩标识技术进行不同颜色标注，从而确定其具体类型，有助于医护人员审核、调取、使用病案[2]。

1.4 强化水中分娩病案质量控制 首先，强化水中分娩病案书写管理。水中分娩病案要根据并按书写要求、规范进行撰写，要保证病案内容的完整性、连续性、客观性、科学性。同时，应要求孕妇夫妻双方提供有效真实证件信息；要认真记录向孕妇进行孕期规范教育联合水中分娩对产程影响的内容及过程，并积极为孕妇双方普及水中分娩相关知识，在保证孕妇双方知情权的条件下，要求孕妇夫妻双方在知情同意书上根据自己的医院签字，从而消减医疗风险；另外，要详细记录术前会议、术中操作、术后护理等内容。其次，组织全程病案质量控制。医院医疗水平直接受到病案管理质量影响。因此，要利用医院自身的网络体系，积极打造并按全程动态监控系统，实现妇产科水中分娩住院病案的全程质量控制。所以，在质控期间，主治医师在病案制作期间要主动、认真收集、记录、确认孕妇基本信息；要详细记录医师查房、会诊、手术操作的时间及内容；要详细记录病情变化的具体时间、过程、参与人员；主治医师认真检查、修改病案，保证病案书写规范性、内容真实性、方案有效性，要避免医疗机构书写过程出现问题，引发医疗事故等现象。妇产科主任要按顺序一份份检查孕妇出院病案记录，要对水中分娩规范标准在实际操作中的落实状况进行认真检查，要监督水中分娩参与的所有医师分娩技术技术及病案书写制作的规范性、可靠性。最后由医务处医疗质管人员对妇产科水中分娩病案质量进行抽样检查，发现问题后要及时处理，才能提高病案管理效果及质量。

1.5 安排专业人员按时随访 对采用水中分娩孕妇进行术后实时随访，有助于了解孕妇产后自身恢复及婴儿成长状况，同时，还可以为产妇提供有效恢复建议。因此，病案管理人员应每月按时通过上门或电话随访的方式，了解产妇及婴儿状况，病号病案记录、整理及归档工作。

1.6 明令禁止病案外部借阅 我院在开展孕妇水中分娩病案管理工作期间，应结合《卫生部医疗机构病案管理规定》、《水中分娩行业标准及操作指南》等，对产妇个人隐私信息等进行严格保护，相关病案全部不允许借阅给妇产科以外的医师，妇产科医师借阅需办理相关手续。如果孕妇想观看病案，必须在主治医师陪同下获取、观看。亦或是经医务处审核、批准后，在医师陪同下在病案管理室中翻阅。患者若需要对病案信息进行复印，必须携带本人身份证，然后按要求将复印申请单填写完整后，在审核员审核通过并进行登记并统一归档后，才可以复印病案管理信息。其他部门或单位若想查阅妇产科水中分娩病案，必须得到司法机关公函及医务处审批证明、具体孕妇同意签字后，才可借阅。

2 感悟

水中分娩是促进自然分娩的一种新型自然分娩方式，孕期规范的教育，通过孕妇学校的课程科学宣教、技巧培训、心理辅导，提高孕产妇的科学认知度，产前院方可安排一次水中分娩产房的现场参观，孕妇入院后按照规范要求进行指导、筛查、检查，并在孕妇身体条件满足水中分娩要求的条件下进行手术。

与此同时我院是惠州地区唯一一家拥有水中分娩设备的公立医院，率先实施水中分娩，为惠州地区的孕产妇提供新型分娩方式，该项目使用孕期规范教育联合水中分娩，同时联合心理支持，制定孕期教育方案和水中分娩流程，大大提高水中分娩的成功率，安全性，降低会阴侧切率，产后出血率，降低产后焦虑，提高了顺娩率，形成了良好社会效益，为广大孕产妇提供多种分娩方式选择[3]。

为了更好地推广水中分娩技术，做好病案管理工作就尤为重要。（1）必须提高各级医护人员的工作及服务意识；要做好病案书写培训工作，帮助医护人员对水中分娩病案的真实性、特殊性、法律性、责任心予以正确认识；同时，构建良好质量管控体系，有助于对水中分娩医疗行为进行规范，还能改善医疗安全性及整体质量。（2）要积极的构建操作性强、科学性高、合理性好的规章体制，要完善病案规范管理路径，如保密、安全、登记、借阅制度等，这样才能改善水中分娩病案管理效果。（3）要积极推广水中分娩数字化管理模式，要重视医疗质量及工作效率的改善，要保证水中分娩相关资料的可靠性、完整性、真实性，这样才有助于推广水中分娩技术，提高病案管理及利用价值。

综上所述，通过本次项目的筛查、比对及病案管理研究，有助于制定、落实流程方案，提高我院我科对孕期教育联合水中分娩的认知度和关注度，对形成自己的孕期教育方案、水中分娩的科学流程、病案管理制度，具有良好的帮助。