超声引导在新生儿颈内静脉穿刺教学中的应用

刘立飞 谭延哲,2 李上莹莹 ,3 徐颖

颈内静脉穿刺是临床上常用的技术，用于快速扩充容量，监测血流动力学和肠外营养等，是临床麻醉医生所必须掌握的基本技能。传统颈内静脉穿刺一般采用解剖盲探法，是临床麻醉教学中的难点。随着可视化麻醉的发展，在超声引导下进行血脉穿刺，显著提高了穿刺成功率[1-4]，此技术在成人和幼儿颈内静脉穿刺教学中也得到应用[5-6]。但对于新生儿来说，由于其颈部很短操作空间小，且血管较细，大大增加了穿刺难度，新生儿颈内静脉穿刺教学难度仍然较大。有研究[7-9]报道了一种超声引导血管穿刺技术——动态针尖定位，可提高初学者血管穿刺的成功率。因此，本研究拟探讨“动态针尖定位”超声引导技术在新生儿颈内静脉穿刺教学中应用。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2017年9月—2018年8月来我院轮转的麻醉专业学位研究生24名，均为麻醉系本科毕业，有两年的临床麻醉经验。随机分为超声组(男6人，女6人)和盲穿组(男7人，女5 )，每组12人，两组性别构成差异无统计学意义。每名学员均完成4例穿刺，共96例。经重庆医科大学附属儿童医院伦理委员会批准，与患儿家属签署知情同意书。

1.2 方法

超声组采用“动态针尖定位”超声引导技术行颈内静脉穿刺，盲穿组采用解剖盲探法进行颈内静脉穿刺。右侧颈内静脉是新生儿深静脉置管最常选用的穿刺血管，我们以右侧颈内静脉进行深静脉穿刺临床教学。操作前，两组医生在带教老师带领下完成1学时的颈部解剖结构复习。超声组使用 Sonosite Edge超声13-6 MHz 线阵探头 (美国，Sonosite 公司) 引导穿刺，穿刺前给培训医师详细讲解超声成像原理，区分各组织在超声图像不同的表现。重点介绍在超声图像中动脉和静脉均是无回声黑色暗区，其区分方法为：动脉管壁厚、管腔小、具有明显的搏动性，压之不易变形；静脉管壁薄、管腔大、压之易变形。“动态针尖定位”超声引导技术主要方法如下：首先采用短轴平面外方法扫查颈内静脉走形，选择一段相对较直的静脉进行穿刺。移动探头将静脉置于图像正中，穿刺针在探头正中位置进针，针尖到达超声平面则显示为一高回声点，向近心端移动探头至针尖高回声消失，再次往前进针至针尖高回声再次出现，如此反复进针并根据针尖与血管的关系不断调整进针角度，直至穿刺针刺入血管。盲穿组解剖盲探法如下：采用中路法颈内静脉穿刺，在胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区域的顶点，先触及颈总动脉搏动，在动脉搏动的外侧0.5 cm处为穿刺进针点，进针角度为30～45°，进针方向为同侧乳头方向，进针时保持空针针筒适度的负压，看到暗红色血液流入针筒时，表示穿刺成功，然后置入ARROW 4F中心静脉穿刺引导钢丝后退出穿刺针，再扩皮置入中心静脉导管深4～5 cm，后抽确认后肝素水封管并用缝线妥善固定。

1.3 观察指标

记录穿刺成功率（限10 min）及并发症（包括误穿动脉、气胸、局部血肿）的发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料均数±标准差表示，符合正态分布的采用t检验进行统计学分析，非正态分布的采用秩和检验进行统计学分析；计数资料采用χ2检验进行统计学分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

超声组第一次穿刺成功12例，第一次穿刺成功率25.0%；总穿刺成功41例，总成功率85.4%。盲穿组第一次穿刺成功9例，第一次穿刺成功率18.8%；总穿刺成功25例，总成功率52.1%，与超声组相比差异有统计学意义。并发症情况：超声组误穿动脉0例；血肿2例，血肿发生率4.2%。盲穿组误穿动脉8例，误穿动脉发生率16.7%；血肿10例，血肿发生率20.8%，与超声组相比差异有统计学意义。两组均没有气胸发生。见表1。

3 讨论

本研究结果显示，超声组穿刺总成功率明显高于盲穿组，误穿动脉和血肿的穿刺并发症明显低于盲穿组。

随着的不断发展，现代麻醉学已经成为一门涵盖临床麻醉、急救复苏、危重病监护治疗以及疼痛诊疗等内容的临床学科。对麻醉医生需要掌握的技术要求也逐渐提高，从建立人工气道、中心静脉置管以及各项监测技术已经成为临床麻醉住院医生所必须掌握的内容。 目前通过深静脉穿刺建立的静脉通道在危重病人、急诊病人的抢救和监测中发挥越来越重要的作用，而且随着化疗病人的增多和要求的提高，越来越多的肿瘤病人选择深静脉通道进行化学治疗。因此深静脉穿刺建立静脉通道在临床中的应用日渐广泛。

表1 穿刺穿刺成功率及并发症发生率（n=48）

深静脉穿刺在没有可视化技术的情况，常常因为体表标志和深静脉的变异较大，带来比较大的穿刺风险，一直是麻醉住院医师培训的难点之一。近年来随着可视化麻醉的不断发展，在超声引导下进行血管穿刺，使得穿刺的成功率得到显著提高、并发症的发生率显著降低，尤其在肥胖、严重低血压和小儿等困难穿刺患者中发挥重要作用[10]。由于超声引导可清楚的显示静脉的位置及与周围重要结构的关系，因此在深静脉穿刺临床教学中也显现优势。但新生儿作为特殊群体,具有头大、颈短特点，颈部空间小,与年龄较大的儿童和成人在解剖上有差异较大，而且其血管细小，大大增加了穿刺难度[11]。因此，尽管有超声引导，新生儿颈内静脉穿刺教学难度仍然较大。

目前，超声实时引导颈内静脉穿刺临床上常用的有两种引导路径：长轴平面内引导技术和短轴平面外引导技术。长轴平面内引导技术的优势在于可以看清整个穿刺针行进过程，但要求有一定的操作空间，因此在新生儿上运用此方法受到限制，因此短轴平面外引导技术更有优势。短轴平面外引导技术的优势在于，操作空间相对要求更小，探头稍有偏移静脉仍位于图像内，能清楚显示穿刺针和血管的位置关系[12]。但此法对操作者的寻找针尖图像的能力要求非常，因此我们使用的“动态针尖定位”超声引导技术，快速定位针尖，实时观察针尖与血管的相对位置，能够减少穿刺针对血管及周围组织造成的损伤，确保穿刺的成功[13]。

综上所述，超声组穿刺总成功率明显高于盲穿组，误穿动脉和血肿的穿刺并发症明显低于盲穿组。在新生儿颈内静脉穿刺置管术中应用“动态针尖定位”超声引导技术，可使穿刺操作在实时引导的条件下进行，大大提高穿刺成功率，减少并发症的发生，改善了麻醉医生新生儿颈内静脉穿刺的教学质量，为临床医学颈内静脉穿刺提供了新的教学模式，值得在住院医生培训中推广应用。