高血压病伴脑出血的手术治疗研究进展刍议

孙宇

【摘要】高血压脑出血是脑外科常见疾病，发病急、传遍快、致残率和致死率高。运用准确、及时的治疗措施可减轻死亡率、病残率，保障病患生存质量。该病病情复杂，个体化差异大，治疗手段多种多样，本研究旨在通过手术指征、手术时机、手术方式及围术期血压控制等方面内容，对高血压脑出血的外科干预手段展开综合比对分析，为临床提供参考。

【关键词】高血压脑出血;外科手术;血肿清除;神经内镜;穿刺引流

【中图分类号】R651.12 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.1..01

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemor-rhage，HICH）是突发性危重疾病，是高血压伴脑小动脉病变在血压急剧上升时破裂所导致的脑实质内出血，具有高发病、致残和死亡率。欧洲卒中协会统计，45%以上的脑出血是由高血压引起的，生存率1年以上患者不足46%，NICU治疗条件下，仍有28%～38%的致死率。在我国，发病率已由1990年的84.1/万人上升至2014年的100.9/万人以上，其发病率具有地域差异，城市低于乡村，发病率趋势上，有一条自北至南梯度降低的发病带，北方和中部发病几率更大，中老年人群发病率呈升高趋势。外科治疗是解决脑出血的重要手段，清除脑内血肿是治疗关键，解除占位血肿对脑组织的压迫，能降低颅内压，降低脑疝、出血后缺血、缺氧等一系列严重后果的发生率。随着医疗科技的发展，先进技术不断推陈出新，外科治疗的安全性和有效性在逐步升高[1]。不同的手术适应征、差异化的手术时机以及所选术式的差别，都会对疗效产生重大影响，现综述如下。

1 手术指征

外科手术方式的选择，必须依据手术指征，发病时间、意识状态、血肿位置、血肿大小以及 有无严重心脏病、肝肾功能衰竭等合并病都是影响疗效的重要因素。其中意识状态最为关键，意识状态同脑功能损伤程度紧密相关。手术指征包括：（1）意识状态：Ⅰ级患者多采用保守治疗，但血肿>30 mL时应进行外科治疗;Ⅴ级已属于疾病晚期，手术尚不宜起效，不建议手术;Ⅲ级多采取手术干预，Ⅱ级、Ⅳ级大多数适合手术，Ⅱ级如血肿不多可据实际情况进行内科治疗，依据病情酌情选择手术治疗，Ⅳ级患者如年龄大、体质差、病情发展迅速出现脑疝者，手术疗效不佳。

如出现意识障碍持续性加重或浅昏迷者，宜采取手术治疗。

2 手术时机

恰当的手术时机是外科治疗的关键，目前，尚无公认的最佳手术时机，发病时间大致按照时间分作超早期（<6 h）、早期（6～48 h）和延期手术（>48 h）。业界普遍认为，在6～24 h内手术的效果比较理想，术后再出血的风险较小，并发症较少，是最佳手术时机。

3 手术方式

3.1 开颅血肿清除术

3.1.1 大骨瓣开颅血肿清除术

神经外科常用的治疗方式，全身麻醉状态下，以CT确定血肿中心作切口，取骨瓣开颅，硬脑膜放射状切开，避免损伤血管刺穿血肿，抽出血肿液态部分，止血后内置引流管。适合出血量大，特别是出现脑疝的患者，可在直视下完成止血，血肿清除率高。

3.1.2 小骨窗开颅血肿清除术

此术式通过CT定位后，选取出血点附近3 cm左右的部位作小骨窗开颅，在直视下血肿清除较为彻底，相对于常规开颅手术，具有操作相对安全，手术耗时较短，损伤较小，感染几率低，患者恢复快等特点。因此，适用于出血部位浅、脑叶、小脑和外囊血肿、脑室血肿出现占位效应等情况。但对于出血部位深、血腫范围大、脑疝患者，存在减压不充分、视野较窄、止血不彻底、再出血几率大等缺点。

3.2 定向血肿穿刺引流术

此术式是在局麻状态下，利用CT技术、脑立体定向仪定位，避开主要功能区、神经、和血管走行区域，穿刺至血肿部位，用血肿抽吸针清除血肿，间接注射尿激酶，清除约70%血肿后置管引流，配合CT实时观察，及时了解引流管位置与血肿量变化。其优点是步骤简便、手术快、对脑组织损伤轻，局麻即可。不足之处是血肿清除率较低，止血相对困难，而且管腔易被血块堵住。所以，该术式对血肿较小，病情不重，尤其对血肿已液化的病例较适用，但对出血多、已形成脑疝者疗效差。

4 结 论

外科治疗高血压脑出血的方式有许多，各自优势尚无统一评价标准。 随着医疗技术的不断进步，新的手术疗法推陈出新，研究者对各种手术方式的优劣不断进行研究、分析和整理， 但是受到患者数量、研究机构条件、科研水平等诸多因素干扰，尚需要开展多中心、大样本、随机化对照试验对各类手术方式疗效加以佐证， 结合不同的病情找出更加行之有效的手术方式。 现阶段，在循证医学证据出现前，各类手术方式的选择，需根据各医疗机构实际情况决定，对医疗机构硬件水平， 医师经验和掌握技术的熟练程度，术后患者管理水平，患者经济条件等进行综合考量，制定个体化治疗方案。

参考文献

[1] 贾伟一，张 舜.高血压脑出血的综合治疗进展[J].中国实用医刊，2013，40（11）：114-115.

本文编辑：刘欣悦