思维导图联合标准化病人在诊断学问诊训练中的应用研究

杨 虹 冉启志 李雨璘 朱鸿秋 刘 霞

（成都中医药大学医学与生命科学学院，四川 成都 611137）

诊断学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁，是学习掌握临床医学各学科的基础，也是打开临床医疗工作大门的一把钥匙[1]。作为医学生，掌握好诊断学的基本技能尤为重要。问诊是诊断学技能的基本技能之一，是临床诊疗的关键环节。良好的问诊可以为医生诊断疾病提供重要依据，同时良好的问诊是改善医患关系，加强医患间信任的纽带，对治疗效果的提高也起到极其重要的作用。但是对于才接触到临床知识，而没有临床经验的医学生而言，面对问诊时往往表现得手足无措、语言不当、遗漏问诊内容。思维导图是一种新兴的教学方式，能够通过直观、发散和非线性的方式使学习者及时全面地掌握学习内容，帮助学生在学习中理清思路，明确和掌握重点，提高学生的学习效率[2]。标准化病人是对志愿者进行标准化、系统化的训练后，使志愿者能够真实地表现出接近真实病人的临床表现。标准化病人同时具备模拟病人、教师的功能，因此具有良好的可重复性。本研究针对医学生在问诊技能训练教学中存在的问题，引入这两种具有针对性的教学手段，观察思维导图联合标准化病人在问诊训练中的价值。

一、资料与方法

1.一般资料

研究对象为我校2015级临床医学专业本科学生，随机抽取1个班。随机分为2组。数字随机法随机分为实验组和对照组，实验组采用标准化病人联合思维导图的教学方法。对照组采用传统的教学方法。实验组有学生30名，其中男生12名，女生18名，平均年龄为（21.02±1.92）岁，问诊训练前诊断学理论成绩（82.71±4.98）分；传统教学组即对照组，有学生30名，其中男生14名，女生16名，平均年龄为（20.89±1.31）岁，问诊训练前诊断学理论成绩（81.94±3.79）分。

2.研究方法

教学内容教材选自《诊断学》第八版。参考书为《临床诊断学》（7年制第二版）。

教学方法实验组采用思维导图联合标准化病人的教学方法：①授课的过程为教师课堂讲授问诊的内容和方法。②带领学生共同将问诊过程的内容绘制成思维导图的方式，并引导学生记忆。③标准化病人通过对预先准备的角色扮演的患者病史、诊断、性格特征等资料扮演患者角色，由实验组的学生扮演医生角色，对标准化病人进行问诊，同时参考刚刚绘制的思维导图的内容进行提示引导。④标准化病人在学生问诊结束后对每次问诊的内容进行小结，点评在问诊沟通之中的优缺点，并讲解改善沟通的技巧。⑤教师对标准化病人的扮演、学生的问诊进行双方评价，补充不足之处。学生根据问诊完成一份病历书写作为理论考核的部分。

对照组采用传统教学方式：①教师在课堂上讲授问诊的内容和方法。②教师备课时准备角色扮演所需患者的病史、诊断、患者的性格特征等资料。由教师扮演患者，学生扮演医生对扮演患者的教师进行问诊。③教师在问诊结束后对每次问诊的内容进行小结，点评在问诊沟通之中的优缺点，并讲解改善沟通的技巧。学生根据问诊完成一份病历书写作为理论考核的部分。

3.教学评价

训练后问诊考试成绩： ①教师根据问诊技能考核评分标准对学生的问诊技能水平进行评价。包括自我介绍、仪表和礼节、问诊内容组织安排、问诊语言、非语言交流、信息收集的全面性、尊重理解患者、沟通技巧、引证核实和归纳小结、结束问诊等内容，每项10分，共100分。②教师根据学生完成的问诊病历作为问诊理论考试的成绩。病历书写的参考标准参考国家卫生部发出的全国医疗机构实行修订完善后的《病历书写基本规范（试行）》版。一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、婚姻史、月经史、家族史、生育史、系统回顾等内容，每项10分，共100分。比较两组学生的问诊技能考核和问诊理论考试成绩。

学生问卷。通过不记名问卷调查形式收集两组学生对教学方法的反馈信息， 包括对学习积极性、学习效果、掌握知识的程度、自主学习四个方面。各5道题一共20道题，每题中非常好为5分，好为4分，一般为3分，差为0分。对学生调查问卷的结果进行得分统计并比较差异。

4.统计学分析

采用SPSS21.0进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s），计数资料采用（%）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异用统计学意义。

二、结果

1.两组研究对象的一般资料比较

各组间学生的年龄、性别、入学成绩、诊断学习的内容、课时未见显著统计学差异，P＞0.05。见表1。

表1 两组研究对象的一般资料比较（±s）

表1 两组研究对象的一般资料比较（±s）

组别 N 年龄(岁) 男女比例 训练前诊断学理论成绩对照组 30 21.02±1.92 12/18 82.71±4.98实验组 30 20.89±1.31 14/16 81.94±3.79 P 0.648 0.886 0.824

2.两组研究对象在训练后问诊考试成绩比较

实验组学生的理论考试成绩、技能操作成绩均明显高于对照组，差异具有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组研究对象在训练后问诊考试成绩比较（±s）

表2 两组研究对象在训练后问诊考试成绩比较（±s）

组别 N 问诊技能考试 问诊理论考试对照组 30 89.12±4.25 88.38±5.18实验组 30 81.37±5.28 81.12±4.92 t 2.386 2.981 P 0.031 0.029

3.训练后调查问卷结果分析

实验组学生的调查问卷结果的分中：学习积极性、学习效果、掌握知识的程度、自主学习均显著高于对照组，P＜0.05。见表3。

表3 问卷结果比较（±s）

表3 问卷结果比较（±s）

组别 N 学习积极性 学习效果 掌握知识的程度 自主学习对照组 303.29±0.47 3.67±0.743.25±0.51 3.18±0.54实验组 304.22±0.54 4.12±0.613.98±0.31 4.09±0.67 t 6.821 2.741 3.853 3.982 P ＜0.01 0.012 0.009 ＜0.01

三、讨论

诊断学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁，诊断学作为一门实践性极强的课程，必须自始至终反复实践、不断总结和深入学习[3]。诊断学包括：问诊、症状性、体格检查、病例书写、实验室辅助检查，各项内容间既相对独立，又相互联系，但对于初接触临床专业课的医学生来说，诊断学技能掌握起来较困难，学生学习也较抽象，影响学生的学习效果[4]。通过有序的问诊， 从患者及其家属处获取重要的信息，可以在体格检查前获得对患者疾病发生发展过程的了解，有助于确立临床诊断。《诊断学》教材中有相应的问诊方法与技巧的理论介绍，但缺乏在教学实践中与问诊相适应的方法技巧、临床思维等内容。在临床技能操作和临床思维上的欠缺往往导致医学生在初入临床时无从下手。研究显示，初入临床的医学生中31.2%对问诊掌握得不够牢固，不能熟练地运用[5]，高达37%的医学生甚至不能够与患者交流[6]。通过分析学生的训练过程发现在诊断教学中问诊教学上主要存在的问题包括：学生的问诊内容缺乏完整性，不全内容甚至占总问诊内容40%-60%；其次是问诊次序混乱或重复询问，其中顺序混乱占80%，重复高达90%以上，问诊过程不流畅；还因为学生临床知识不足，大部分学生无法做到归纳小结[7]。当然对于问诊方法和技巧的学习和掌握还需要学生对临床知识的充分实践和积累才能实现，同时对教学模式的改进与创新也可以适当地杜绝一些问题的发生[7-8]。

图1 问诊的思维导图

本研究采用思维导图联合标准化病人教学，通过思维导图的方式可以将问诊的理论知识，利用思维导图把查体内容和技能要点图片化，将知识按照思维模式结构化，将各级内容有层级的联系起来,强化学生记忆,在增强思维能力的同时增强自学能力[9-10]。标准化病人在实际操作过程中有无可比拟的优势[11]。首先，医学院校大都存在临床资源匮乏、医学生“理论多、实践少”的状况，再加上最近几年医患矛盾突出、公民维权意识提高等现状，医学生在附属医院接触病人的机会大大减少。基于此种状况，标准化病人的出现在一定程度上缓解了这种矛盾,同时也弥补了传统教学的缺陷，锻炼了学生的实际操作技能，培养并提高了学生的临床思维能力[12]。研究结果显示，在实验组接受了思维导图联合标准化病人问诊训练的学生，无论是在问诊理论考试成绩还是问诊操作技能考核成绩均显著高于采用传统教学方法的对照组成绩，说明本研究中采用此种教学方式教学效果好。调查问卷结果表明，学生对思维导图联合标准化病人在问诊训练的应用满意度和适应性好，同时对知识的掌握更加牢固。

综上，思维导图联合标准化病人在诊断学问诊训练教学应用，是一种全新的教学尝试。两者相联合弥补了传统授课方法的不足，可以有效提高医学生问诊的能力，使学生学习兴趣高，知识掌握牢固。该方法具有良好的使用价值及广泛的应用前景，值得大力推广。