超声GI-RADS分类结合血清HE4与CA125检测对卵巢单房囊实性肿瘤的诊断价值∗

陆 芳，彭 梅，王丽华

(1.安徽医科大学，合肥 230032；2.蚌埠医学院第一附属医院超声科，安徽蚌埠 233004；3.蚌埠医学院第一附属医院妇瘤科，安徽蚌埠 233004)

正确鉴别肿瘤良恶性是优化患者临床管理的关键，卵巢肿瘤由于形态多样、病理类型复杂，如何提高诊断结果的准确性常常困扰医师。超声作为卵巢肿块最高效的检查手段广泛应用，通常对于多房或存在多房区域的卵巢囊实性肿块多提示恶性倾向，而对于单房肿块的诊断一直都较为困难，复杂的输卵管积液、巧克力囊肿、皮样囊肿(畸胎瘤)及炎症等都可能表现为单房囊实性形态，无明显特异性，在国际卵巢肿瘤分析(international ovarian tumor analysis,IOTA)研究分类中常被归为不确定类型[1]，鉴别难度大。本研究尝试把卵巢单房囊实性肿块的妇科影像数据与报告系统(gynecologic imaging reporting and data system,GI-RADS)分类结果与血清肿瘤标记物人附睾蛋白4(human epididymis protein 4,HE4)及糖类抗体125(carbohydrate antigen 125,CA125)检测结果相结合，进行综合分析，评估该方式对恶性卵巢肿瘤的甄别效率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2017年12月因卵巢单房囊实性肿块就诊的113例患者，排除已有卵巢肿瘤手术史者，年龄17～68岁，中位年龄42岁，共118个附件肿块，其中5例为双侧发病，且双发的病理性质相同。病灶经体检偶然发现或因临床出现腹痛、下腹部肿块、月经紊乱、尿频尿急、腰骶部疼痛等症状就诊。所有患者住院期间均行彩色多普勒超声检查，声像图为附件区单房囊实性包块，经手术或超声引导下穿刺活检获得病理结果，其中50例患者伴有HE4和(或)CA125水平升高。

1.2方法

1.2.1设备 采用GE E9(通用电气，美国)，MINDRAY Resona7(迈瑞，中国) 彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频谱3～7 MHz，腔内探头频率5～9 MHz。

1.2.2理论基础 GI-RADS分类是AMOR等[2]于2011年报道的妇科肿瘤分类方式，按肿瘤的超声表现分为5类，其中1～3类归为良性肿块，4～5类归为恶性肿块。分类所依据的国际卵巢肿瘤分析组织(IOTA)简易标准(simple rules，SR)是IOTA多期研究项目应用的卵巢肿瘤超声描述词典[3-4]，其意义是使用标准描述来帮助超声医师归类附件区包块以鉴别肿块良恶性，这里借鉴其描述方法,代表良性的B特征：(1)单房囊性肿块；(2)肿瘤最大直径小于100 mm，边缘光滑；(3)肿块内实质性部分小于7 mm；(4)存在声影；(5)内部未探测到血流信号。代表恶性的M特征：(1)不规则实质性肿瘤；(2)肿瘤最大直径大于100 mm；(3)至少4个乳头状结构；(4)内部探测到较丰富血流信号；(5)腹水。见表1。

CA125作为肿瘤血清标记物已使用多年，其在卵巢上皮细胞恶性肿瘤中高表达，但亦在子宫内膜癌、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等良性疾病中有异常增高[5]。HE4是一种新型肿瘤标记物，近年已开始应用于临床，研究证实其在卵巢癌人群中高表达，而在妇科良性肿瘤中水平较低[5-6]。此研究中把二者相结合，以期降低依赖单一肿瘤标记物造成的假阳性和假阴性率。CA125和HE4的正常值(参考试剂说明书，雅培，美国)分别为0～35 U/mL和0～140 pmol/mL。

表1 GI-RADS分类依据及说明

a:(1)囊液不纯；(2)肿块最大直径小于100 mm,但内壁不光滑；(3)囊壁探查到少量血流信号

1.2.3检查方式 以阴道超声为首选，不能行阴道超声检查的采用腹部超声检查，取仰卧位或膀胱截石位，由具有8年以上妇科超声工作经验的医师进行操作。甄别出卵巢单房囊实性肿物，观察并记录病灶的大小、数目、实质成分的形态、内部血流、毗邻、腹水、转移灶情况等，排除声像图典型病变者，如成熟性畸胎瘤或已有明显盆腔淋巴结转移者。如为双侧发病且声像图考虑为不同疾病的，重点选取难以通过超声图像推测性质的一侧肿块纳入分析。对照IOTA标准词对检查结果进行GI-RADS分类。后结合血清肿瘤标记物，当超声判为良性、而标记物读数高于参考值时对肿块进行升级，如从3类升级至4类；当超声判为恶性、而标记物读数在正常范围内时，对肿块进行降级，如从4类降至3类。计算出此分类法的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，可信区间为95%。

1.3统计学处理 采用MEDCALC软件进行数据分析，计数资料以频数或百分率表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1超声结合血清检测分类结果 113例病例中，50例(44.2%)伴有HE4和(或)CA125增高，分类结果良性61例，恶性52例。病理结果良性63例(55.8%)，恶性50例(44.2%)，病理类型以上皮性肿瘤为主，兼有生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤、炎症、转移灶等，见表2。

2.2不同分类病理结果比较 该分类法的灵敏度为98.0%，特异度为95.2%，阳性预测值为94.2%，阴性预测值为98.4%，差异有统计学意义(χ2=93.836，P<0.01)，见表3。

表2 各型卵巢肿块超声结合血清检测分类结果

表3 不同GI-RADS分类的病理结果比较

3 讨 论

根据VALENTIN等[7]报道，通过主观评估附件包块的超声特征，1位有经验的超声医师能正确区分良恶性的灵敏度和特异度分别为88%～96%和90%～96%，然而对于单房囊实性包块即使是经验丰富的专科超声医师也只有66%的正确率。鉴别要点通常集中在是否能观察到囊内的乳头状结构，一般认为，乳头状突起是卵巢交界性肿瘤及Ⅰ期上皮性卵巢癌的特点，但也有浆液性囊腺瘤、卵巢纤维瘤、畸胎瘤、炎症等可探查到乳头状结构[8]，鉴于各型卵巢肿瘤在超声声像图上有大量重叠，以往超声报告只做形态学提示，诊断率普遍较低。不可否认，仅根据超声图像，是难以准确评估肿瘤性质的。在过去数年，多种研究方法被用于卵巢肿块的分类和诊断[9-11]，如ROMA指数、ADNEX法则、RMI评分系统等，但均需要专业软件的配合，操作性和即时性上存在欠缺。实际应用中，与血液肿瘤标记物水平结合是必不可少的手段，且联合使用多个肿瘤标记物较单独使用更有优势[12]。本研究的设计在结合两种检查手段优势的基础上，进行标准化分类，对最难鉴别的卵巢单房囊实性肿块的诊断灵敏度达98.0%、特异度达95.2%，较前述报道有显著提升，表明其在附件肿块的诊断中有良好的应用价值。

本研究中，有1例成熟性畸胎瘤和1例卵巢黏液性囊腺瘤被误认为恶性，二者因CA125水平增高，从3类升级为4类。3例误判为良性的交界性肿瘤因HE4和(或)CA125升高而升至4类。1例未成熟畸胎瘤因超声图像雷同于成熟性畸胎瘤且标记物指标呈阴性，故误诊。另有7例误判为恶性的良性囊腺瘤因标记物指标阴性而由4类降至3类。可见，良性及交界性囊腺瘤是超声误诊的主要区域，具体分析误诊案例的超声图像时，囊液黏稠、囊壁不光滑或其内实质性结构呈类似乳头状往往造成误导，归类时常凭借感觉和经验，在今后的研究中，对于不典型的乳头状结构可能需要引入更高效的血流分析方法如超声造影来辅助观察血流情况，以增加超声图像的鉴别能力。

在一些GI-RADS临床应用报道中，5类肿块中恶性达100%，而4类肿块中恶性仅占50%，准确率偏低，这是由其分类规则引起的：所有无法准确推测性质的肿块都被归入4类，致其良恶性可能各占一半。鉴于此有学者建议把4类肿块分为4a、4b两个亚分类来评价[13]，其应用价值尚需进一步研究。本研究尝试把分类结果与标记物检测结果结合，对4类肿块进行相应的升降级后，病理结果包括3个良性肿块和22个恶性肿块，准确率提升至88%，大大改善了该区域的诊断效能，可作为解决手段之一。

综上所述，超声GI-RADS分类结合血清肿瘤标记物检测的方式能显著提升卵巢单房囊实性肿物的良恶性鉴别能力，灵敏度及特异度分别达98.0%和95.2%，可尝试应用于所有形态的卵巢肿瘤。