心电图技术应用于PICC尖端定位的诊断性试验Meta分析∗

周 青,江智霞△,李 元,吴 敏,杨懿敏,刘其兰

(1.遵义医学院附属医院护理部，贵州遵义 563009；2.遵义医学院护理学院，贵州遵义 563009；3.遵义医学院附属医院血液科，贵州遵义 563009)

经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是经上肢的贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉(新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等) 穿刺置管，使导管尖端位于上腔静脉(superior vena cava，SVC)下1/3段或靠近右心房[1]。据报道，导管尖端异位的发生率为2.3%～76.0%[2-3]，尖端异位不仅会降低导管的使用效率，还会引起静脉血栓、心律失常等严重的并发症。导管尖端位于正确位置对于患者治疗、预防并发症至关重要。近年来，腔内心电图定位技术因其简便易学、可动态监测，实时定位，并可减轻患者经济负担、避免不必要的放射损伤，广泛应用于临床，已成为国际公认的临床可行的确定导管尖端位置的方法之一[4]。腔内心电图技术是在PICC置管过程中根据心电图P波形态判断导管尖端位置，导管尖端位于SVC以外静脉或刚入SVC时，P波与体表心电图无显著差异；当导管尖端进入SVC，P波逐渐增大；当导管尖端到达SVC/RA交界处(解剖位置)时，P波达高峰；当导管尖端超过交界处进入右心房或到达下腔静脉时，高峰P波回落，和(或)出现负向P波。由此原理指导PICC尖端定位，可以保证导管到达理想位置，消除误判[5]。

通过查阅文献，国内有关心电图定位技术应用于PICC导管尖端定位的灵敏度和特异度报道不尽相同，心电图定位技术能否取代X射线成为判断导管尖端位置的金标准，在各项研究中尚未得到一致的结论。因此，本研究通过诊断性Meta分析，综合评价心电图定位技术的效果，为心电图定位技术的临床应用提供客观依据和参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1文献检索 计算机检索PubMed、Medline、Embase、Cochrane Library和中国知网、中国生物医学文献、万方、维普数据库，获取关于心电图定位技术判断PICC导管尖端位置的文献，检索年限为建库至2018年4月。中文检索词：“外周导管插入术”或“经外周中心静脉置管”“灵敏度”“特异度”“心电图”或“心电描记术”；英文检索词：“peripherally inserted central catheter”或“PICC”“electrocardiogram”“ECG”“EKG”“intracavitary electrocardiogram”“IC-ECG”。中文检索策略：(外周导管插入术 OR 经外周中心静脉置管 OR PICC) AND (心电图 OR心电描记术)；英文检索策略：(“peripherally inserted central catheter” OR “PICC”) AND (“electrocardiogram” OR “ECG” OR “EKG” OR “intracavitary electrocardiogram” OR “IC-ECG”)。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 (1)研究类型为含有心电图定位技术诊断价值的试验； (2)研究对象为采用心电图定位技术后再行X线胸片确认尖端位置的患者，X射线定位技术为金标准； (3)文献提供了心电图定位技术的真阳性(TP)、真阴性(TN)、假阳性(FP)、假阴性(FN)例数或通过提供的数据可以计算。

1.2.2排除标准 (1)排除综述、文摘、案例报告； (2)文献中没有直接或间接提供TP、TN、FP、FN例数或根据提供的数据计算出的灵敏度和特异度与文献报道不符合；(3)资料描述不清晰，无金标准X射线对照。

1.3文献筛选与资料提取 由两名研究者按照纳入与排除标准分别筛选文献，提取数据并交叉核对，意见不统一时协调解决或参考第三方意见。资料提取包括文献基本信息、实验设计及实验原始数据(TP、TN、FP及FN的例数)。文献质量评价采用诊断准确性研究的质量评估(quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS)工具。

1.4统计学处理 采用Meta-Disc软件分析异质性，包括阈值效应和非阈值效应引起的异质性及异质性来源。通过汇总受试者工作特征曲线(SROC)判断有无阈值效应，通过P值和I2评估异质性的大小。整合分析各研究的原始数据，采用Dersimonian Laird(随机效应模型)分别计算心电图定位技术的合并灵敏度、特异度、似然比及各自的95%CI，以P<0.05为差异有统计学意义。以每次减少1篇文献的方法进行Meta分析，评价汇总灵敏度与特异度，结果变化不显著，说明纳入研究的稳定性较好，反之，则稳定性不好。

2 结 果

2.1文献筛选流程及结果 共检索到文献1 659篇，去重后获得843篇，阅读题目和摘要后排除752篇，初步纳入91篇，经过进一步阅读全文，排除不符合标准的81篇，最终纳入10篇文章进行分析，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献基本特征和质量评价 共纳入10篇文献，累计1 297例样本量。各研究的研究设计及心电图定位技术的TP、TN、FP、FN例数见表1。QUADAS共14个条目，其中第3、8、9条列入非必需评价条目。根据此标准评价纳入研究的质量，见表2。

表1 纳入原始研究的特征和心电图定位技术的原始数据

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3异质性检验 由SROC曲线图可见，各研究对应的点不呈“肩臂状”分布，计算灵敏度对数与(1-特异性)对数的Spearman相关系数P=0.053，提示不存在阈值效应。合并诊断比值比(DOR)=332.9，Cochran-Q=4.51，自由度df=9，P=0.928。上述结果显示研究文献存在异质性，故采用随机效应模型。

2.4心电图定位技术诊断PICC导管尖端位置的灵敏度、特异度和似然比 心电图定位技术对导管尖端位置诊断灵敏度为0.98(0.97，0.99)，心电图定位技术对导管尖端位置诊断特异度为1.00(0.99，1.00)。心电图定位技术的阳性似然比为7.70(95%CI：3.41～17.38)，阴性似然比为0.04(95%CI：0.02～0.07)，诊断比值比为332.90(95%CI：109.92～1 008.2)，见图2、3。

图2 心电图定位技术的灵敏度森林图

图3 心电图定位技术的特异度森林图

2.5心电图定位技术诊断PICC导管尖端位置的SROC曲线 心电图定位技术的曲线下面积(AUC)为0.969 2，见图4。

图4 心电图定位技术的SROC曲线图

2.6灵敏度分析 纳入研究逐一减少，再对剩下的研究进行分析，合并灵敏度和特异度结果变化不明显，说明纳入文献的稳定性好。

3 讨 论

HUGHES等[17]早在1959年将心电图定位技术成功应用于中心静脉导管头端定位，2010年SMITH等[18]将其应用于PICC尖端定位，得出P波振幅与导管尖端位置的关系，为临床应用提供依据。近年来，随着心电图定位技术的不断完善，其在PICC尖端定位中的价值逐渐体现，然而目前关于心电图技术应用于PICC尖端定位的研究存在一定的异议，有研究表明心电图定位技术可替代X射线[19-20]，另有研究则认为不可替代[21]。

诊断性试验Meta分析是一种全面评价诊断试验证据准确性和重要性的研究方法，其目的是评价诊断试验对目标疾病诊断的准确性。本文共纳入10项研究，综合分析评价心电图定位技术应用于PICC尖端定位准确性的临床应用价值，文献质量均为A级。根据文献回顾，目前应用较广泛的技术是心电图定位技术，各研究关于心电图定位技术的灵敏度和特异度报道不一致，有必要综合评价心电图定位技术的效果，才能更为准确地判断导管尖端是否到达正确位置，从而实现精准定位。

目前，还未有研究对心电图定位技术应用于PICC尖端定位进行诊断性试验效果评价。本Meta分析显示，心电图定位判断导管尖端位置的合并灵敏度为0.98(0.97，0.99)，提示漏诊率为2%；合并特异度为1.00(0.99，1.00)，提示误诊率为0，说明心电图P波发生变化，PICC尖端向正确位置的方向发展，没有误判的可能。合并阳性似然比为7.70，合并阴性似然比为0.04，表明通过心电图技术判断导管尖端位置，正确判断阳性可能是错误判断阳性的7.70倍，错误判断阴性是正确判断阳性的4%，说明心电图技术具有较高的诊断性和效能。SROC曲线显示，心电图定位技术的AUC为0.969 2，说明心电图定位诊断PICC尖端位置的准确性非常高。

本研究的局限性：纳入研究的文献只有中英文，对其他语种的文献可能漏检；检索到的文献是已经公开发表的，对于未公开发表的研究未能获取，可能漏检一些灰色文献；心电图定位技术的结果依赖于操作者是否有扎实的知识和娴熟的技巧，这是心电图技术能否得到推广的重要影响因素。