腹腔镜直肠癌全系膜切除术后吻合口漏相关因素分析

刘 广 邓 伟 劳景茂 余居殿 韦小波

广西钦州市第一人民医院普通外科三区 535000

结直肠癌是临床消化科常见的恶性肿瘤，随着生活节奏的加快，其发病率逐年上升，预后差，死亡率高。临床以根治性为原则进行手术、化疗等综合治疗，随着解剖学认识的深入和手术器械的不断改进，腹腔镜结肠癌根治术已作为标准术式广泛应用于临床，其创伤小，生理干扰少，痛苦轻，肠功能恢复快，住院时间短，安全可行，近、远期疗效可靠[1]。但由于人体骨盆狭窄，腹腔镜下LTME肠管吻合困难，易发生吻合口漏(AL)，使腹腔严重感染，增加围手术期死亡率及术后局部复发率，预后差，降低生活质量[2]。本文分析我院88例腹腔镜直肠癌LTME患者的临床资料，分析吻合口漏的危险因素，指导临床预防和治疗工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月—2018年5月我院直肠癌患者88例，均行腹腔镜下全直肠系膜切除(LTME)术。其中男49例，女39例；年龄24～79岁，平均年龄(56.61±7.23)岁；腺癌64例、神经内分泌肿瘤13例、类癌8例、印戒细胞癌3例。纳入标准：(1)经肠镜及病理学检查确诊为直肠癌；(2)肿瘤距离肛缘≤12cm；(3)手术均为R0切除。排除标准：(1)远处脏器转移；(2)术后复发者或腹腔广泛种植转移；(3)结直肠多源发癌；(4)手术后剖腹探查无肠道吻合口。本研究通过我院伦理委员会审批，术前签署手术知情同意书。

1.2 手术方法 全直肠系膜切除术，结扎肠系膜下动静脉根部，清扫周围淋巴结，切除肠管范围远切端距肿瘤超过2cm，近切端距肿瘤超过10cm，吻合采用双吻合器法。肛管与近端结肠吻合，或与直肠吻合，留置盆腔引流管，检查吻合切除圈、吻合口是否完整，充气试验验证是否漏气，漏气可以直视下修补。建立预防性肠造口术或放置肛管进行减压，7d后拔除[3]。

1.3 观察指标 (1)术后吻合口漏发生率。(2)影响吻合口漏发生的危险因素。

1.4 评价标准 吻合口漏[4]：按照国际直肠癌研究小组(ISREC)，满足以下任何一项即可确诊吻合口漏：(1)术后反复发热(体温>38℃)、白细胞计数升高、腹痛、腹膜炎体征；(2)引流液增多、混浊或脓液，切口溢出粪性肠内容物；(3)肛门造影见造影剂自吻合口溢出、CT检查盆腔脓肿，肛门指检吻合口缺损，剖腹探查吻合口裂开。

2 结果

2.1 吻合口漏发生率 术后9例发生吻合口漏，发生率为10.23%，无死亡病例。

2.2 单因素分析 体重指数>28、手术时间>210min、肿瘤直径>5cm、肿瘤部位(直肠腹膜反折下)是吻合口漏发生的危险因素(P<0.05)。见表1。

表1 术后吻合口漏单因素分析〔n(%)〕

2.3 多因素分析 体重指数(BMI)>28、手术时间>210min、肿瘤直径>5cm、肿瘤部位(直肠腹膜反折下)是吻合口漏发生的独立危险因素。见表2。

3 讨论

表2 发生吻合口漏的多因素分析

吻合口漏是腹腔镜直肠癌术后严重的并发症，其发生率为0.6%～17.4%，本组为10.2%。吻合口漏的发生可能与吻合口张力过高、血运不佳、局部感染、营养不良、器械使用不合理有关，预后差，死亡率高，严重降低患者的生活质量，减少术后并发症是提高疗效、改善预后的有效手段[5]。

3.1 发生吻合口漏的危险因素

3.1.1 肿瘤直径>5cm：肿瘤直径大，组织愈合能力差，创面大，修复慢，易发生感染；肿瘤巨大直接导致视野受到局限性，操作困难，吻合质量差。本文结果显示肿瘤直径>5cm患者的吻合口漏发生率显著高于肿瘤肿瘤直径<5cm患者，肿瘤直径>5cm是吻合口漏发生的独立危险因素[6]。

3.1.2 肿瘤部位(直肠腹膜反折下)：肿瘤位置跟结直肠癌术后吻合口漏的发生有着密切的关系，肿瘤越靠下，贴近肛门，腹腔镜手术操作难度大，断肠往往需要多次切割，导致远端闭合不理想，易发生吻合口漏；同时，直肠腹膜反折下结肠内细菌增多，增加了污染和感染的机会[7]；排便时肠道内压力增高，肠道内容物潴留，易发生吻合口漏。

3.1.3 BMI>28：肥胖患者术后吻合口漏发生率几乎是BMI≤28者3倍[8]，肥胖患者腹腔内压力高，往往伴有一些基础疾病，血供不良，愈合慢，易感染；肥厚的肠脂垂及系膜增加手术操作的难度，手术时间延长，出血量增加，吻合口漏发生率升高。本组显示BMI>28术后吻合口漏发生率显著升高(P<0.05)，为吻合口漏的独立危险因素。

3.1.4 手术时间>210min：手术时间延长，组织损伤增加，出血量增加，细菌感染机会增多，易发生盆腔感染[9]。

3.2 吻合口漏的预防 (1)充分的术前准备：纠正危险因素，剔除无法纠正标准的病例[10]。(2)精确的术中判断与操作：在正确平面操作，肛管不要游离过多，切割时要完整；吻合前先扩肛，促进术后早期排气、排便；吻合后检查吻合口的完整性，进行肠道减压；延长腹腔引流管留置时间。(3)手术器械的合理应用：选择口径合适的吻合器，边距、行距、力度保持均匀一致。(4)术中碘伏冲洗，去除脱落的肿瘤细胞[11]。(5)存在直肠阴道漏、骶前脓肿、吻合口破裂>1cm，立即手术治疗[12]，及时进行辅助化疗。(6)采取预防性肠造口转流粪便，降低肠腔内压力，减少吻合口漏的发生。(7)早期进食，促进躯体康复，减少再手术率。

综上所述，腹腔镜直肠癌LTME后吻合口漏发生的独立危险因素众多，积极筛选高危人群，采取预防措施，降低并发症发生率，改善预后，提高患者的生活质量。