低分子肝素联合强化胰岛素在基层医院治疗高脂血症性急性胰腺炎的临床观察

刘 波 罗 强 张 毅 王洪林

1 四川省成都市郫都区人民医院普外科 611730； 2 重庆医科大学附属第一医院肝胆外科

急性胰腺炎的病因较多，主要有胆石症、酒精、高脂血症、创伤性、药物性以及医源性等，胆源性胰腺炎是我国胰腺炎患者发病的主要因素[1]，但随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，高脂血症性急性胰腺炎的发病率逐渐升高，且高脂血症性急性胰腺炎重症化率高、花费高、并发症多、死亡率高，严重影响人们的健康。随着分级诊疗的推进，在基层医院诊治的高脂血症急性胰腺炎也逐渐增多。如何更加快速有效地减轻患者的痛苦、减少并发症、加速患者康复是治疗急性胰腺炎的重点。本研究观察在基层医院联合运用强化胰岛素与低分子肝素治疗高脂血症性急性胰腺炎的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2016年1月—2018年1月高脂血症性急性胰腺炎患者共128例。纳入标准：有急性胰腺炎的临床表现和影像学证据，血清甘油三酯≥11.30mmol/L，或血清甘油三酯在 5.6～11.30mmol/L之间但血清呈乳糜状。排除标准：其他病因引起的急性胰腺炎，有严重的基础疾病或肿瘤病史。入院根据患者住院号采用随机数字表法将其分为A组：常规治疗组，共31例；B组：强化胰岛素治疗组，共32例；C组：低分子肝素治疗组，共32例；D组：联合用药组，共33例。所有患者年龄介于25～70岁之间，各组在年龄、性别等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 常规治疗组(A组)：采用急性胰腺炎常规治疗方案，入院后禁食禁饮、静脉泵入生长抑素，泮托拉唑静滴抑酸，补液及对症治疗等，患者胃肠道功能恢复即开始进食流质饮食，每6h监测指尖血糖1次，根据血糖值皮下注射胰岛素控制血糖，若入院测得血糖值>11.1mmol/L，静脉输液时按照胰岛素：葡萄糖以1∶(4～6)比例添加胰岛素(商品名：优泌乐，礼来制药)；强化胰岛素治疗组(B组)：在常规治疗方案的基础上，持续微量泵泵入浓度为1U/ml的胰岛素溶液，连续使用至患者恢复饮食，每2h监测指尖血糖，通过调整微量泵泵速以维持血糖水平在4.4～6.1mmol/L；低分子肝素治疗组(C组)：在常规治疗方案基础上，每12h皮下注射低分子肝素钙5 000IU(商品名：尤尼舒，苏州大同盟制药)，连续使用7d；联合用药组(D组)：在常规治疗方案基础上，持续静脉微量泵入胰岛素，连续使用至患者恢复饮食，每2h监测指尖血糖并控制血糖水平在4.4～6.1mmol/L，且每12h皮下注射低分子肝素钙5 000IU，连续使用7d。

1.3 观察指标 所有患者分别在入院时及入院接受治疗1、3、5、7、14d后空腹抽取静脉血，查血常规、肝肾功、电解质、血淀粉酶、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)，记录患者胃肠道功能恢复时间、住院时间。胃肠功能恢复标准为：腹胀消失，肛门正常排气或排便并恢复流质饮食后无腹胀及呕吐表现。

2 结果

2.1 各组患者治疗后白细胞计数对比 在入院时及治疗1d后各组间白细胞计数变化不明显，差异无统计学意义(P>0.05)；在治疗3d后C组、D组与A组相比降低，差异有统计学意义(P<0.05)；在治疗5、7d后，B组与C组白细胞计数较A组降低，而D组较A组、B组、C组均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，B组与C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗14d后，B组、C组与D组较A组降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但B组、C组与D组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组患者治疗前、后白细胞计数对比

注：*与A组相比，P<0.05； #与B组相比，P<0.05； △与C组相比，P<0.05。

2.2 各组患者治疗后血清hs-CRP水平对比 在入院时及治疗1d后，各组间hs-CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)；在治疗3d后D组较A组降低，差异有统计学意义(P<0.05)；在治疗5、7及14d后，B组、C组较A组降低，而D组较A组、B组、C组均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，B组与C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组患者治疗前、后hs-CRP水平对比

注：*与A组相比，P<0.05；#与B组相比，P<0.05；△与C组相比，P<0.05。

2.3 各组患治疗后血清IL-6水平对比 在入院时及治疗1d、3d后，各组间血清IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05)；在治疗5、7及14d后，B组、C组、D组较A组降低，而D组较A组、B组、C组均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，B组与C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 各组患者治疗前、后血清IL-6水平对比

注：*与A组相比，P<0.05；#与B组相比，P<0.05；△与C组相比，P<0.05。

2.4 各组患者治疗后胃肠功能恢复时间及住院时间对比 B组、C组相对于A组胃肠功能恢复时间及住院时间缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，而D组相比其他组均缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 各组患者平均住院时间和胃肠功能恢复时间对比

注：*与A组相比，P<0.05；#与B组相比，P<0.05；△与C组相比，P<0.05。

3 讨论

高脂血症性急性胰腺炎的发病机制复杂，目前尚未完全阐明，如游离脂肪酸学说、炎症反应学说、胰腺微循环障碍学说、氧化应激学说、钙超载学说、基因多态性学说和代谢异常学说[2]。胰腺微血管内血栓所致的微循环障碍被认为是胰腺组织的缺血和坏死的主要原因[3]。高脂血症患者血液黏稠度增加，血清脂质颗粒及乳糜颗粒聚集栓塞胰腺微血管，这些因素容易使胰腺微血管血栓形成导致胰腺微循环障碍[4]。因此高脂血症性急性胰腺炎容易发展为急性重症胰腺炎。急性胰腺炎导致体内炎症反应的过度激活，大量的细胞因子及炎症介质释放引起全身炎症反应综合征、多器官功能障碍的发生甚至死亡[5]。故早期即开始改善胰腺组织的微循环、抑制局部及全身炎症反应在高脂血症性急性胰腺炎患者的治疗中尤为重要。

急性胰腺炎患者由于氧化应激反应、胰岛素抵抗及胰腺组织缺血受损等因素导致体内血糖升高，高血糖进一步促进炎性因子的释放加剧炎性反应，甚至发生SIRS或MOF。Twilla等[6]采用强化胰岛素治疗方案调节血糖水平，能够降低高脂血症性急性胰腺炎的血脂水平，改善胰腺组织微循环，促进胰腺细胞修复。胰岛素还能够促进脂蛋白脂酶的活化，促进乳糜微粒的降解从而降低血清中甘油三酯水平[7]。强化胰岛素治疗还可以降低TNF-α、IL-6、CRP的水平[8]。低分子肝素能水解极低密度脂蛋白中的TG和乳糜微粒[9]。在本研究中，从治疗后3d起，强化胰岛素组与低分子肝素组白细胞计数低于常规治疗组，而联合用药组显示出更显著的差异，表明联合用药在能够发挥协同效应抑制炎症反应。

IL-6是一种促进炎性反应的细胞因子，能够诱导促进多种因子的分泌和激活，如IL-8、CCL2等，在急性胰腺炎级联炎症反应过程中扮发挥着重要的作用[10]。hs-CRP是一种急性时相反应蛋白，在机体发生炎症、组织损伤、肿瘤等情况时急剧升高，是一种非特异性免疫反应标志物，通过促进白细胞和巨噬细胞的吞噬作用发挥功能，广泛应用于急性胰腺炎严重程度的判定，在炎症消退、组织修复及功能恢复后逐渐恢复正常水平[11]。本研究中，应用低分子肝素相比常规治疗方案能够降低患者血清中IL-6及hs-CRP水平，而联合应用低分子肝素和强化胰岛素治疗的患者则更加明显降低。

在急性胰腺炎发生发展过程中，由于大量的炎症因子释放以及腹腔内炎性渗出的增加，导致肠壁水肿，肠黏膜缺血，从而导致肠道功能紊乱、肠麻痹以及肠道屏障功能降低。强化胰岛素治疗能够促进肠道受损黏膜屏障的修复，降低肠壁通透性[12]，从而减少肠道内菌群移位，降低腹腔感染发生概率。而低分子肝素又能够改善胃肠道微循环，加快胃肠道功能的恢复，加速康复，减少患者住院时间。本研究中结果显示联合强化胰岛素及低分子肝素治疗与单独用药相比明显加快患者胃肠道功能的恢复，减少住院时间，表明通过联合用药能够发挥协同作用改善患者胃肠道微循环，促进胃肠道功能的恢复，加速患者康复。

本研究联合强化胰岛素与低分子肝素的治疗，将胰岛素抗炎、改善新陈代谢及改善胃肠道功能与低分子肝素改善微循环的作用相结合，抑制急性胰腺炎的炎症反应，促进胃肠道功能的恢复，从而改善高脂血症性急性胰腺炎的预后，加速患者康复。联合用药安全、经济且效果明显，适合在基层医院推广应用。