重症监护室老年重症肺炎预后及影响因素分析

杨 雁 刘行仁

四川省人民医院呼吸与危重症医学科，四川省成都市 610072

肺炎的病死率较高，排名在心血管疾病和肿瘤之后，老年人群占比最大，发病趋势呈不断上升，对于合并慢性疾病的老年患者，由于机体免疫功能下降，肺部感染症状多被其他症状所掩盖，临床上不易发现，随着病程拖延，疾病进展迅速，最终发展为SP。该病常伴呼吸系统衰竭或累及其他系统，治疗困难，预后较差，病死率极高，据统计，每年因SP死亡的人数达6万，已严重影响老年患者的生命安全与健康，明确SP发病机制和致死因素已经成为临床研究的热点和重要课题[1]。目前国内对SP预后及影响因素研究不多，且存在较大争议，但为改善SP患者治疗和预后，本研究选取我院124例SP患者的临床资料，重点分析ICU SP患者的预后及影响因素，以帮助评估患者病情，减少死亡率发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院收治的SP患者124例。纳入标准：(1)年龄≥60岁。(2)所有患者经影像学检查和其他相关检查被确诊为SP，且符合2007年美国感染病学会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)制定的重症肺炎诊断标准[2]，主要标准：①伴有脓毒性血症休克，需应用升压药物治疗；②需使用创伤性机械通气。次要标准：①呼吸频率>30次/min；②氧合指数[动脉氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)]<250；③存在意识障碍；④血尿素>7.14mmol/L，即尿毒症发生；⑤累及多个肺叶；⑥血小板计数<100×109/L，即发生血小板减少症；⑦血白细胞计数<4×109/L，即发生白细胞减少症；⑧中心体温<36℃；⑨低血压需要液体复苏。符合上述1项主要标准或3项及以上次要标准。(3)本研究经医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。排除标准：(1)患者临床资料不完整；(2)伴有活动性肺结核、肺栓塞或肺癌等其他肺部病变；(3)伴有心、肝、肾脏器严重功能不全；(4)长期服用溶栓药物或糖皮质激素类药物；(5)伴有自身免疫性疾病或其他风湿性疾病；(6)存在凝血功能障碍或血液系统疾病。

1.2 方法 所有患者均入住于ICU，给予相关常规护理治疗，包括纠正水、电解质酸碱平衡紊乱，改善通气，使用抗生素抗感染，病情观察和解痉平喘，祛痰等治疗。根据患者是否发生死亡将其分存活组、死亡组。记录所有患者的年龄、性别、肺炎严重指数(PSI)评分 、急性生理学与慢性健康评定标准Ⅱ(APACHEⅡ)评分、降钙素原、C反应蛋白、血钙值、天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、血尿素和血肌酐水平。对两组患者上述相关临床因素进行比较，并通过Logistic回归分析影响ICU SP患者预后死亡的危险因素。

2 结果

2.1 ICU SP患者预后情况 本组124例患者中，34例(27.42%)存活，90例(72.58%)死亡。

2.2 影响ICU SP患者预后死亡的单因素分析 两组年龄、PSI评分、APACHEⅡ评分、降钙素原、血肌酐和血钙值比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组性别比例、血尿素、C反应蛋白、AST和ALT比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 影响ICU SP患者预后死亡的单因素分析

2.3 影响ICU SP患者预后死亡的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果示：年龄>65岁、PSI评分>150分、APACHEⅡ评分> 20分、血钙值<2.11mmol /L 和血肌酐>177μmol /L是影响ICU SP患者预后死亡的独立危险因素(P<0.001)；降钙素原非影响ICU SP患者预后死亡的独立危险因素(P>0.05)。详见表2。

表2 影响ICU SP患者预后死亡的多因素Logistic回归分析

3 讨论

重症肺炎是医院ICU常见的呼吸系统急危重症疾病之一，该病发生是由肺炎逐步发展而来，当肺炎患者需要机械通气支持治疗严重呼吸衰竭或低氧血症时或出现休克和低血压等循环衰竭表现甚至多器官功能障碍综合征时，临床上称之为重症肺炎[3]。老年患者为该病高发人群，老年人因年龄较大，自身免疫力下降，器官和功能呈逐渐减退趋势，且通常会伴有其他系统的慢性疾病，病情严重者，其预后较差，死亡率较高，据研究报道，每年老年肺炎患者占肺炎的70%以上，发病患者在短期内较难控制肺部感染症状，加之病情进展快，一旦发病，存活的患者较少[4]。本研究124例患者中，存活34例(27.42%)，死亡90例(72.58%)；死亡组较存活组年龄大，经分析发现，年龄>65岁是ICU SP患者的影响因素之一。说明年龄是临床上评估SP患者预后和重要影响因素，且年龄越大，SP患者预后越差。

诸多国内外研究表明，APACHEⅡ评分和 PSI 评分对急危重症患者的病情程度和预后可以准确评估，两者总分高低与患者的病程程度和预后密切相关，总分越高，患者的病情程度和预后越差[5]。本研究结果显示，死亡组的APACHEⅡ评分和PSI评分均明显高于存活组，且APACHEⅡ评分>20分和PSI评分>150分是SP患者预后及关键影响因素。国外研究报道，使急危重症疾病中慢性肾衰患者左心室功能衰竭加重的独立影响因素为低钙血症，原因在于钙离子是影响心肌细胞收缩的重要离子，当机体摄入的钙离子缺少时，排出的钙离子增多时，儿茶酚胺在机体发挥重要作用，摄取钙离子的线粒体能力下降，细胞中堆积钙离子，氧化磷酸化的过程被抑制，患者会出现电解质紊乱和器官功能障碍，严重威胁患者的生命安全[6]。血肌酐是常用的肾功能指标，研究显示，急危重症疾病中肾脏损伤发生率为30%～60%，伴有肾脏损伤的死亡率更高[7]。本研究发现，血钙值<2.11mmol /L和血肌酐指标水平>177μmol/L是老年SP患者预后的影响因素，符合相关研究报道[8]。

综上所述，ICU SP患者预后死亡率较高，年龄较大、APACHEⅡ评分和PSI评分较高、血钙值较低和血肌酐指标水平较高是影响ICU SP患者预后死亡的危险因素。