刘超峰从少阳证论治胸痹

郑美瑶，郭 旻，刘超峰

（1.陕西中医药大学第一临床学院，陕西 咸阳 712000；2.恩施土家族苗族自治州中心医院皮肤科，湖北 恩施 455099；3.陕西省中医院心病科，西安 712000）

胸痹是临床上的常见病，现代医学认为，胸痹心痛主要是因为血小板聚集、血脂异常引起的[1]，指的是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感到胸闷如窒，呼吸欠畅，重者有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心[2]。病位位于心、肺、胸壁、气道、食管等胸中器官[3]，其常见病因多为“心血瘀阻、气滞心胸、痰气瘀阻、寒凝心脉、气阴两虚、心肾、心阳两虚”，正如《素问·痹论》[4]说：“心痹者，脉不通”，指出胸痹心痛的病位在心，其病机多为血脉瘀阻。临床用方多为专方专治，患者变证多端，用方加减多受局限。

1 少阳证论治胸痹，观点之新

刘老师根据多年潜心研究《伤寒论》《金匮要略》《素问·六节脏象论》《黄帝内经》等经典医籍，就患者所现“实热”一点阐述如下：少阳经胆腑所藏相火，在三阳中阳气属最弱，《黄帝内经》称之为一阳，后世医家把少阳称作小阳、幼阳、稚阳，旨在说明其阳气不亢不烈，如日出，其阳气蒸蒸日上。刘老师根据经脉循行走向指出少阳经经脉走行向上贯穿胸里，贯穿心，向上夹咽喉，沟通心胆，经脉所过，表于所应脏腑，正如：《素问·六节脏象论》[5]所述：“凡十一脏，取决于胆”；胆腑一旦受邪侵犯，必然导致气郁；而少阳内寄相火，气郁必然导致火郁。《素问·痹论》所云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，《素问·至真要大论》[6]：“火热受邪，心病生焉”。外邪侵入血脉，郁而不通化火，瘀滞其内，不通则痛，提出主抓“郁”“火”两字，从“少阳证”论治胸痹，自拟小柴胡汤：柴胡10 g，半夏9 g，黄芩10 g 加减，临床反馈颇佳。

2 遵从整体观念，重视五脏

刘老师临床辨证选方重视五脏，邓铁涛等[7]所言：胸痹心痛病位虽然在心，然“五脏六腑皆可致心病，非独心也”。李文泉等[8]认为“燮调阴阳，以平为期”，认为“安和五脏，权衡缓急”，魏刚[9]认为：五脏治疗胸痹心痛，以脏腑辨证为主。刘老师一贯坚持“天人相应、天人合一”的观点，在辨证时刘老师认为，人体的五脏六腑都遵循相生、相克，又相互统一，胆腑有藏精汁，主疏泄，主决断，寄相火的四大功能，胆腑所藏的精汁是由肝之余所化，而精汁的排泄，又受脾胃的约制，和精汁和疏泄相结合，又可促进阳明胃的收纳和降浊，太阴脾的运化与升清，肝主谋略而胆主决断，二者相辅相成。胆主决断、主疏泄、内寄相火的功能正常，则人精神愉悦，这正与少阳证代表方——小柴胡主疏泄化郁不谋而和。且解释了少阳主人体一侧，而能主人体全身的观点，《黄帝内经》诉：“少阳主枢”，所谓主枢，不仅指表里之枢，也指阴阳之枢；正如《伤寒论条辨》[10]所云：“半者，不也，半表半里者，不表不里也”。所以一旦胆腑受邪气所扰，必然五脏六腑皆受邪气所扰，久则化郁化火，发为阳热。

3 临证时，但见主证，善灵活加减

在临床辨证治疗时，刘老师善辨少阳病的症候特点，运用小柴胡汤治疗少阳病的伤寒案例时，其治法不离仲景规矩，又有所变通。刘老师认为，少阳病易经、腑同病。易生阳热，易三焦不畅，治疗上，选用经方小柴胡汤统帅；因胆腑内寄相火，病象体现于少阳经，少阳经受邪，经脉痹阻，阳气不通，枢机不利，必然气郁化火，《伤寒论》云：”少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。口苦，咽干，目眩三症是胆腑阳热之象，胆腑郁热，迫津液上溢则口苦，火热灼烧津液则咽干，经脉所起目内眦，则头目眩晕。刘老师认为，要想少阳病得除，应主抓“郁”“火”两字，“郁”“火”反映的是疾病的特有症状与根本病机并决定主方的选择，而兼证反映疾病的发展变化，并可以决定主方药物的加减。所以在临床上由于患者症候表现变化多端，隐藏诡秘，治疗上，更应察其“热”象辨证，“然它经之火，甚少口苦，唯肝胆有火，则多见口苦，故口苦反映少阳的邪热有现实意义”[11]。例如“咽红、口苦、舌红”一症所藏“热”象，符合《伤寒论》原文所述，活用经方经典，治病救人，以一生二。且刘老师还强调，少阳病易生痰、生饮、生水，张兴等[12]认为，痰瘀毒等病理产物又可贯穿胸痹胸痛的整个过程，性质比较黏滞。三阳离合，少阳为枢。少阳是人体气机升降出入的枢纽，故而少阳病受邪，能够影响其他二阳的阳气变动，少阳疏，则三焦通畅，水火气机通畅自如，才能使上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。《灵枢经·本脏》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，是说三焦和膀胱主表的功能相应，少阳经又主一身之阳气，所以少阳经受邪所扰，易阻遏三焦，临床辨证治疗时不能忽略痰饮水湿的存在。从经脉循行上看，胆经贯穿心、胸，内之所病，外之所现，心、胆相连，胆主疏泄，疏泄不通，心胆不宁。

4 杂症兼见，分清主次

临床以肝胆为中心，波及脾胃，影响肺气，累及心神，困扰三焦等所致的内伤杂症，皆可用小柴胡汤主之。少阳病容易经腑同病、容易并发太阳、阳明、太阴之气不和以及心胆不宁的特点。同时也体现了同病异治、异病同治的原则性和灵活性，是小柴胡汤之所以能推广应用于临床治疗内伤杂症真谛所在。所谓内伤杂症，有外因、内因之分，临床辨证，多表现为表里内外失和、营卫气血不调、脏腑功能失调等阴阳不和的病机，诸如可见兼表之虚证、兼里之实证，挟痰挟饮、气滞兼瘀等表现为寒热错杂、虚实兼顾的病症。 诸如虚寒痢型腹泻，腹痛隐痛，缠绵不已，喜温喜按，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软。舌淡苔薄白，脉沉细而弱。现代西医治疗上多采用止泻的方法，但很少去辨证分型，追其源头。中医治疗上，诸如少阳病兼见里虚寒证，据“虚人伤寒建其中”的原则，采用先补里后和解少阳的方法。不仅抓住了病机，扩大了经方的临床应用范围。

5 病案举例

患者李某，男，64 岁，2018年5月31日初诊。以发作性心前区闷痛2月，加重1 周为主诉。患者于2月前无明显诱因出现心前区疼痛，呈闷痛样，每次持续约5 ～10 min 休息后可稍缓解，伴头晕，呈一过性，患者未予重视。其后上述症状反复发作，未予系统化诊治。1 周前患者胸痛症状再发，性质及程度较前明显加重，伴咳嗽、咯黄痰，咽痛。刻下见：心前区闷痛，双眼干涩，纳食可，眠差，大便质稀，不成形，小便频。双下肢无凹陷性水肿。咽红、咽痛，口干、口苦，舌红苔黄白，脉沉。血压：120/70 mmHg，根据患者以往病例资料、心电图及血、尿、肝功、肾功等相关检查，刘老师予以中医诊断：胸痹（痰瘀互结）；西医诊断：1）冠心病（不稳定型心绞痛）心功能II 级；2）2 型糖尿病-糖尿病性肾病；3）高血压病3 级（高危组）。治以清热祛痰、活血化瘀为法，方剂予以自拟小柴胡方联合陷胸逐瘀汤加减：柴胡10 g，黄芩10 g，黄连10 g，半夏9 g，野菊花10 g，瓜蒌10 g，生地黄20 g，当归10 g，川芎15 g，桃仁10 g，红花10 g，枳壳10 g，甘草3 g，桔梗10 g，怀牛膝15 g，赤芍15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，水煎取400 mL，早晚温服。嘱患者避风寒、畅情志、忌辛辣、适当锻炼，不适随诊。2018年6月6日2 诊，患者自诉服用上方后胸闷痛、咽痛等症状稍缓解，双眼仍稍干涩，大便稍干，舌淡红，苔白，脉弦。上方加用火麻仁15 g。继续水煎取400 mL，早晚温服。2018年6月13日3 诊，患者自诉服用上方后胸闷痛症状偶有发作，无咽痛、双眼干涩、眠差等症状改善，双下肢无凹陷性水肿，大便通畅，情绪较佳。舌淡红，苔白，脉弦。但偶感腰膝酸软无力。继用上方怀牛膝加至30 g。告知患者继续服用此方7 天巩固疗效，不适随诊。

6 结语

刘老师结合患者临床症状、舌、脉，四诊合参，选用小柴胡方剂中的3 味药，患者咽红、口干、口苦属于少阳经之表，选用柴胡、黄芩、半夏各10 g，柴胡配黄芩，柴胡味苦微寒，疏散少阳经中之邪，又有疏肝解郁之效；黄芩苦寒，气味较重，可清胆腑之郁热。黄连苦寒，清心降火，桔梗、枳壳一升一降，宽胸行气，瓜蒌宽胸，柴胡配伍上药，使气行血行，取气行、血瘀和痰阻畅之效[12]经腑同治，疏清并行，经表外解，使胆腑内清，心火降，气郁得解，枢机通畅，表证自解。桃仁破血行滞，且现代医学称桃仁[13]中含有丰富的抗血栓、抗凝血物质，生地黄、当归养血益阴，当归、红花活血化瘀，现代医学称红花[14]内含有甙类和红花黄色素，对血液循环障碍以及心血管疾病有效，同时抑制血小板聚集。赤芍、川芎又可助其活血祛瘀，患者少阳气郁，气血内郁而不能外达，故见脉沉。刘老师正是抓住了少阳经容易经腑同病，化郁化火的特点。用半夏降逆和胃止呕的功效，针对少阳病胆郁扰胃，胃受邪气所扰，气机不畅，脾胃不和，胃气上逆，喜呕、喜胀、喜酸的特点；还可以化痰、化饮、化水，联合野菊花清肝热，则肝气疏，四味药相辅相成，枢机和利，三焦通畅，胆腑清和，则胃能降浊，脾能升清，肝气得疏，表里自合。大便质稀，不成形，小便频，均为水湿停于体内，三焦分为上、中、下焦，中焦若被邪气所扰，则脾胃腐熟消化水谷的功能异常，脾失健运，水液不通，上不能升清，而见腹泻等症状，《温病条辨》云：“治中焦如衡，非平不安”。甘草且能调和诸药。患者为老年人，体质虚弱，肾阳不足，心阳不能外展而发为痹痛[15]，加用怀牛膝可滋补肝肾，补助正气抗邪，逐血气，破癥结[16]，患者胸闷痛、睡眠质量差，刘老师认为，应该从经脉走行及胆腑病病证特点辨证，加用煅龙骨、煅牡蛎镇静安神，胸闷痛、失眠症状可自除。刘老师认为，少阳病容易经腑同病、易气郁化火，论其治法，本应和解少阳，如误用汗、吐、下，则可导致正气受伤、心胆失养，心虚则悸，胆怯则惊；津伤灼烧胆胃，则谵语、烦躁。《伤寒论》第179 条“少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也”。刘老师又指出，临证时可根据患者具体情况，在和解少阳的同时兼用汗法、吐法、下法和利小便。治疗时应该遵循审证求因，辨证论治的原则，重视中药，效果颇佳[17]，且情志不调、饮食不节、年老体衰[18]等也可引发为痹痛，《素问·痹论篇第四十三》：“淫气忧思，痹聚在心”[19]，临床中更应严循“形神一体观”[20]。