早期超声引导下盆腔积液PCD可改善中-重症急性胰腺炎病程

秦帅，瞿洪平，韩意，毛恩强，陈尔真，黄洁

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025，1.重症医学科，2.急诊科）

2012年亚特兰大修订的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）定义与分类的国际共识对胰外渗出和积液也进行了新的定义即急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）[1-2]。少量的APFC可保持无菌状态并自行吸收，不建议穿刺抽液，以免引起感染[3]。但是，中-重症急性胰腺炎（MSAPSAP）患者中普遍可见早期多间隙的APFC，是引起腹腔内高压（intra-abdonimal hypertension，IAP）的重要因素。Zerem E等[4]在2009年发表的小样本前瞻性研究结果表明早期经皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage，PCD）无菌性液体积聚有益于改善病情和减少后期的穿刺与手术[5]。虽然该研究引起了较大争议，但Zerem E等认为对于胰腺和胰周坏死严重的患者，富含胰酶和蛋白质的渗液是加重全身炎症反应和引发器官功能障碍的重要因素，通过引流可以祛除这些有毒介质和炎性物质[6]。2015年成都军区总院的一项回顾研究再次提出游离腹腔（左右结肠后和盆腔）PCD引流APFC比胰腺周围PCD更有效，不仅降低腹腔内压，还有助于缓解器官衰竭[7]。国内还有一些研究报道早期的PCD起到改善病程的作用[8-9]。但这些报道中穿刺时间的跨度非常大，从发病1周到4周的都有，而且相关的机制也未得到阐述。本研究组在较早期就开展了中-重症急性胰腺炎早期（7 d以内）盆腔非感染性APFC的引流，并进行了临床动态观察，现进行回顾分析，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究对象为2014年4月至2017年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科与重症医学科（ICU）收治的急性胰腺炎患者。根据2012亚特兰大国际共识，将AP分为轻症（MAP）、中度重症（MSAP）和重症（SAP）三个严重等级，并将胰腺炎的病程分为早期（一周以内）和后期（一周以后）两个阶段，其它并发症定义同样参考该共识。

纳入标准：（1）年龄大于18周岁；（2）发病72 h以内入院；（3）首次发病并符合AP诊断标准；（4）发病7 d内评估符合MSAP和SAP诊断标准。患者在发病7 d内都每日给予床边B超检查，监测盆腔积液情况，在腹膜反折线以下、耻骨联合以上和左右腹股沟韧带之间构成的探测区域内存在≥1 cm厚度积液，即认为是可早期盆腔积液PCD的患者。排除标准：（1）腹腔内手术相关的AP、复发性AP、慢性胰腺炎和胰腺癌的患者；（2）发病7 d内实施腹腔镜或开腹手术的AP患者；（3）资料不完整的患者（例如入院后7 d内死亡、临床或影响学资料丢失或中途终止治疗等）。

本研究共纳入96例，其中早期PCD组（n=31），未PCD组（n=60），另有5例患者合并有其他部位PCD而未入组。两组患者除盆腔PCD引流外其他治疗方式均一致。早期PCD组患者均签署PCD知情同意书。两组患者基础临床资料比较无统计学差异，样本均质性较好。见表1。

1.2 临床常规治疗、PCD方法和引流管管理

两组患者入科后均按预先制定的统一综合治疗方案进行治疗，包括禁食、留置胃管及胃肠减压、液体复苏、应用生长抑素、营养支持、预防性抗感染、脏器保护及必要时CRRT与机械通气等，胆源性胰腺炎行逆行性胰胆管造影（ERCP）+Oddi括约肌切开和/或鼻胆管引流治疗。

PCD操作方法：患者取平卧位，由床旁B超定位，选择穿刺点和进针方向，以德国贝朗医疗单腔中心静脉导管（16 G）穿刺置管，规避脏器以及肠管，B超确定导管位于盆腔积液低位后，将外引流管固定于皮肤上，外接引流袋。如图1所示，部分患者在CT影像即可看到盆腔积液并评估可穿刺性（图1A），而超声影像中积液的定性和定位更好（图1B），PCD后液体引流良好（图1C）。

引流管管理：每日穿刺点和管周消毒，覆盖3M透明薄膜敷贴；引流管不做冲洗或注射；调整引流管深度时允许外拔，但不允许再插入；引流量连续2天＜100 mL或留置时间满7天时拔除引流管。

表1 两组患者基础临床资料

1.3 观察指标

全身指标观察：患者入院基础临床资料包括年龄、性别、体重指数；胰腺炎分型、严重度分类、器官功能评价和局部并发症定义均参考2012亚特兰大国际共识；其它严重度评估包括APACHE、Ranson评分和改良CT评分（MCTSI），并且根据AP最常见的7个积液区域（小网膜囊、肠系膜血管根部、肝肾隐窝、脾肾间隙、右结肠后、左结肠后和后腹膜分离区）进行区域积液量评估；腹内压监测采用膀胱内压测定法；其他如穿刺并发症、后期穿刺、手术、住院时间和预后等指标。观察每日引流量和引流液性质，首次穿刺获得引流液和之后每48 h采集引流液作细菌、真菌涂片镜检和培养。

图1 早期盆腔积液在CT和超声下的影像表现和穿刺引流效果

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较并采用独立样本的t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早期PCD组导管管理与引流液检测情况

早期PCD组引流液性状为26例（83.87%）呈深褐色，5例呈深黄色；平均引流量为（1 561.3±776.7）mL，平均留置时间为（5.1±1.3）d，引流液微生物培养均为阴性，且均未发生出血、肠瘘、感染等相关并发症。

2.2 两组病程和预后情况

将腹内压＜15 mmHg作为腹内压缓解标志，早期PCD组入院至腹内压缓解的天数，显著短于未PCD组（P=0.026）；两组机械通气患者的比例相近（38.7%和45.6%），但早期PCD组的平均机械通气时间短于未PCD组（P=0.003）；将连续2 d体温最高峰＜38 ℃作为体温稳定的标志，两组体温稳定时间相近；将20 Kcal/（kg·d）作为患者半量肠内营养（EN）达标的时间结点，早期PCD组的达标时间显著短于非PCD组（P=0.020）。具体见表2。

表2 早期PCD效果和预后评估

早期PCD组患者在后期胰腺和胰周感染率、胰周或游离腹腔PCD以及清创手术率都低于非PCD组，但无统计学差异，仅有后期多次/多区域PCD的发生率显著少于非PCD组（P=0.030）。对于保守治疗成功而未手术的患者，早期PCD组出院时的胰腺坏死评分与未PCD组无差异，但是＞100 mL包裹性坏死/积液区域数量显著低于未PCD组（P=0.008）。此外，早期PCD组住ICU时间和总住院时间以及总死亡率都低于未PCD组，但无统计学差异。具体见表2。

3 讨论

Van Santvoort等[10]在2010年提出的“升阶梯疗法”（step-up approach）是从PCD到微创手术再到切开手术的渐进理念，但这是针对坏死性胰腺炎后期的假性囊肿和坏死性积聚。检索国内外众多的PCD文献，多数也是针对后期的引流，也有文献涉及非感染性APFC的引流，主要是保守治疗中期（2～4周）通过PCD或内镜下经胃引流[11-12]。而在AP发病早期（7 d以内）的PCD引流少有报道，其中涉及的主要问题可能有：（1）穿刺相关的早期感染，穿刺过程中的污染、穿透空腔脏器和长时留置导管会引起相关感染，这是早期PCD最重要的危险因素，也是目前争论的焦点；（2）穿刺相关的出血，早期凝血功能的异常、部分患者肝素化治疗合并穿刺引起的血管损伤是出血的常见因素；（3）评估与技术要求，发病初期的CT评估不能反映AP坏死与积液的进展，只有床边超声动态监测有助于积液的评估以及穿刺过程中的定位和观察。因此，本研究强调发病7 d内针对非感染性APFC的早期PCD引流，并将穿刺点局限在腹膜反折线以下、耻骨联合以上和左右腹股沟韧带之间构成的盆腔积液区域，通过严格的导管管理，不仅取得了较好的引流和临床改善效果，也规避了PCD相关的风险。

在AP发病初期，APFC首先出现的区域多为小网膜囊、肠系膜血管根部、肝肾隐窝和脾肾间隙，这些区域在CT影像中多呈低密度表现，但实际多为坏死与渗液并存，不仅穿刺风险大，引流效果也不佳。随着病情的进展，全身炎症反应放大，也有随着临床上液体复苏的进程，腹腔内组织器官水肿加重，渗出增加，腹膜的通透性明显增加，同时腹内压增高，渗液会沿着左右两侧结肠旁沟进入盆腔，这时可以获得盆腔积液穿刺的机会。国内也有研究[8，13-14]提出了较早期PCD的理念，但是对于穿刺区域、导管管理、疗效评估和并发症的描述都不够详尽。成都汤礼军教授团队较早提出了腹腔穿刺引流（abdominal paracentesis drainage，APD）的概念[15]，认为APD有别于以往PCD的地方是：（1）穿刺位置不同，APD为腹腔内各间隙，如左右结肠旁沟、下腹部。PCD常为腹膜后区域，如胰体尾部或左右肾前间隙；（2）穿刺目的不同，APD目的为祛除腹腔积液，而PCD为祛除感染性胰周液体积聚；（3）穿刺时机不同：APD较早，一般为4周以前，而PCD较晚，多为4周以后。本研究组对这些描述较为认同，但实际上，APD也是PCD的一种，因此本研究中将APD定义为早期的PCD，而穿刺区域则与之相近，即下腹部（盆腔区域）。不同的是，穿刺的导管更细（16 Gvs12 F），临床观察发现细导管完全能满足早期液体的引流[平均引流量（1 561.29±776.71）mL]，在降低皮肤、肌肉损伤的同时，联合导管管理，无一例发生导管相关性感染，也无出血、肠瘘等其它并发症。

对于早期非感染性APFC的引流效果，不少研究中都发现了降低腹内压、减少后期微创或外科干预及降低病死率[4，7，15]。本研究发现，早期盆腔PCD对减少后期感染、PCD和外科干预有一定效果，但缺乏统计学差异。但对于早期缓解腹腔内高压，缩短机械通气时间和提早实现半量EN具有显著作用。对于保守治疗成功（未手术）患者，早期PCD不能改善胰腺坏死的进程，但穿刺患者后期的较大容积坏死/积聚的残留显著少于未穿刺组，这对出院后再感染和再入院的发生将会产生影响，可惜缺乏随访资料。此外，本研究也未发现早期PCD对缩短ICU和总住院时间、改善病死率方面有一定积极作用，但无统计学差异。可以看出，早期PCD对于缓解急性期的腹腔高压最为显著，进而促进机械通气的改善和肠道功能的恢复。从临床观察可以看到，早期盆腔PCD在短期内的引流量均较大，可以有效引流盆腔、两侧结肠后和双肾周区域的渗液，这是由于早期腹腔压力高、腹膜通透性高和半卧位体位均有助于液性渗出从盆腔低位引出。既往研究还认为引流富含胰酶、大量炎症介质和毒性物质的清除有利于全身炎症反应的控制。

综上所述，在技术支持和强化导管管理的前提下，早期（发病7 d内）超声引导下PCD引流盆腔积液是安全可行的，并对缓解早期腹腔高压，缩短机械通气时间和提早实现半量EN具有显著帮助，对于病程后期的作用除了明显减少较大容积坏死或积液的残留外，对减少后期感染和外科介入及改善预后方面的作用不够显著，有待进一步研究。