血清瓜氨酸评估急性胰腺炎患者肠屏障功能障碍

孔灿，吴怡，李树民，岑云云，孙大力，李为明，梁显军，徐鹏远

（1.台州市中心医院/台州学院附属医院 胃肠外科，浙江 台州 318000；2.昆明医科大学 科研实验中心，3.昆明医科大学第二附属医院 胃肠外科二病区，4.云南省外科临床营养研究中心，5.云南省院士（专家）工作站——杨桦专家工作站，云南 昆明 650500）

急性胰腺炎（AP）是临床常见疾病，大部分为轻症且预后良好，约20%可进展为重症急性胰腺炎（SAP），其病死率可高达20%～50%[1-2]。AP病情进展可能与胰腺及胰周坏死、感染，腹腔大量渗出导致血容量减少、血液重新分布造成肠道缺血及复苏后形成缺血再灌注损伤，以及大量炎性因子激活释放等多种原因相关，继发肠黏膜屏障功能破坏，引起肠源性感染，最终导致SIRS甚至MODS，使患者病死率明显升高[3]。因此，早期对AP患者肠屏障功能障碍进行评估显得及其重要。目前临床工作中缺乏评估肠功能障碍，尤其是肠屏障功能障碍的生化检测指标，本试验旨在探讨在一系列研究中被认为可能对肠屏障功能障碍评估有一定意义的瓜氨酸[4-5]，进一步了解其在AP患者肠屏障功能障碍评估的作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年3月至2017年5月期间昆明医科大学第二附属医院胃肠外科二病区收治的发病1周以内的急性胰腺炎患者27例作为AP组，其中男14例，女13例，年龄（54.51±11.49）岁。根据2006中华医学会消化病学分会肠屏障功能障碍临床诊治建议将AP组再分2个亚组，分为肠屏障功能障碍组（11例）及非肠屏障功能障碍组（16例）。疾病类型：胆源性19例，酒精性2例，ERCP相关性2例，高脂血症性3例，病因不明1例。

将同期健康成年人30例（昆明医科大学第二附属医院实习生、研究生及患者家属健康自愿者）作为正常对照组，其中男18例，女12例，年龄（50.06±13.52）岁。两组间性别和年龄差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

本研究符合“赫尔辛基宣言”、国际医学科学组织委员会（CIOMS）的“人体生物医学研究国际伦理指南”且得到昆明医科大学第二附属医院伦理委员会批准。所有的受试者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准

依据中华医学会《急性胰腺炎诊治指南2014》[6]，纳入确诊急性胰腺炎伴或不伴器官功能障碍和（或）局部并发症，如胰腺坏死、脓肿和假性囊肿等患者。排除标准：（1）发病时间超过7 d；（2）年龄未满18周岁或超过80周岁；（3）伴有胃肠道慢性疾病或既往有肠段切除病史；（4）伴有急、慢性肾病等；（5）对增强CT对比剂过敏。

健康成年人的纳入标准为：（1）年龄18～80岁；（2）BMI为20～28 kg/m2；（3）无任何心、肺、腹部疾病史；（4）临床实验室检查，如血、尿及粪常规未见异常，肝和肾功能、电解质、血糖、血脂、胸片、心电图等均正常。排除标准：（1）伴有胃肠道慢性疾病或既往有肠段切除病史；（2）伴有急、慢性肾病等。

1.3 标本采集及处理

AP患者入院诊断明确后，随即用生化采血管采血抽取5 mL外周静脉血，室温静置30 min后使用3 000 r/min离心机离心5 min，取上清置于-80 ℃冰箱中保存待检，避免反复冻融。正常对照组清晨空腹状态抽取5 mL静脉血，处理同上。

1.4 血清瓜氨酸及内毒素检测

血清瓜氨酸检测采用2，4-二硝基氟苯（DNFB）柱前衍生高效液相色谱法（HPLC）进行，人血清内毒素检测采用CUSABIO公司提供的ELISA试剂盒进行。

1.5 肠屏障功能障碍的诊断标准

根据2006中华医学会消化病学分会肠屏障功能障碍临床诊治建议[7]：将下述5项作为肠屏障功能障碍的主要诊断依据：（1）患者存在可能导致肠屏障功能障碍的危重疾病；（2）在原发病基础上出现腹痛、腹胀、腹泻或便秘或消化道出血、不能耐受食物等症状以及肠鸣音减弱或消失等体征（需要排除麻醉和药物引起的肠鸣音变化）；（3）血浆内毒素水平增高（ELISA法＞55.34 EU/L）；（4）通透性增加（高效液相色谱分析L/M＞0.178）或肠低灌注（尿液24 h I-FABP，ELISA法＞17 ng）；（5）血、腹水培养细菌阳性而无其他明确的感染病灶。（1）+（2）为诊断所必须条件，（1）+（2）+（3）+（4）项或（1）+（2）+（5）项可基本确诊，具备（1）+（2）+（3）项可作为拟诊病例。

1.6 统计学分析

应用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，正态性数据用（±s）表示，非正态数据采用M（P25，P75）表示；数据比较采用独立样本t检验和χ2检验；瓜氨酸浓度与肠屏障功能障碍相关性分析采用Logistic回归分析；利用Logistic回归模型估计受试者操作特征曲线（ROC）数据及其曲线下面积（AUC）。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 各组患者血清瓜氨酸浓度

对照组（29.59±10.37）μmol/L，AP组（23.20±9.85）μmol/L，两组差异有统计学意义（P＜ 0.05）。肠屏障功能障碍组（15.47±5.80）μmol/L，及非肠屏障功能障碍组（28.51±8.48）μmol/L，两组差异有统计学意义（P＜ 0.001）。

2.2 血清瓜氨酸浓度与肠屏障功能障碍相关性

将血清瓜氨酸浓度与临床拟诊肠屏障功能障碍之间进行Logistic回归分析，得出回归方程：y=8.262-0.403x（x代表血瓜氨酸浓度，μmol/L）。进一步进行ROC曲线分析，结果显示AUC=0.909（95%CI：0.735～0.985） （如图1示）。根据ROC结果，血清瓜氨酸临床拟诊肠屏障功能障碍最佳临界值为：21.67 μmol/L；灵敏度：0.818（95%CI=48.2～97.7）；特异度：0.875（95%CI=61.7～98.4）。

图1 瓜氨酸浓度与肠屏障功能障碍ROC曲线分析

3 讨论

肠道被认为是机体应激的中心器官组织，MODS的发动机，因此肠道甚至被认为是“潜在未获引流的脓肿”[8-9]。多项研究显示，急性胰腺炎早期细胞因子、内毒素、肥大细胞和血小板活化因子等炎症介质参与了诱导肠黏膜上皮屏障功能损伤[10-11]，主要表现为肠黏膜上皮细胞完整性破坏，肠黏膜通透性增加，且急性胰腺炎病变越严重，肠黏膜的通透性增加及肠黏膜完整性破坏越明显。Wu LM[12]等一项纳入了18项前瞻性临床研究的荟萃分析显示，肠屏障功能的发生可能为急性胰腺炎的一个普遍临床特点。因此早期评估急性胰腺炎患者是否发生肠屏障功能障碍对改善其预后，尤其是改善急性重症胰腺炎患者的预后可能有重要临床意义。

瓜氨酸是一种非蛋白质氨基酸，在细胞内由谷氨酰胺代谢产生，可作为反映小肠上皮细胞功能和质量的指标。以前对瓜氨酸的研究主要集中在短肠综合征、病毒性肠炎、肠道移植、化疗引起的肠道毒性和慢性炎症性肠病等[13-14]。最近有多项研究显示重症患者若出现血浆瓜氨酸水平下降，则其死亡率可能增加，瓜氨酸水平降低可反映早期急性肠功能障碍[15-16]。急性肠功能障碍包括其肠屏障功能障碍，可能对危重患者病情的发展有着不良促进作用。

本项试验结果表明，相对于正常志愿者，血清瓜氨酸浓度在急性胰腺炎患者中较低，此外，在临床拟诊为肠屏障功能障碍的患者中，瓜氨酸浓度较无肠屏障功能障碍患者更低；以上结果提示急性胰腺炎的程度越严重，血清瓜氨酸浓度越低。进一步将血清瓜氨酸浓度与临床拟诊肠屏障功能障碍患者进行Logistic回归及ROC曲线分析，曲线下面积可达0.909，表明其预测肠屏障功能障碍灵敏度较高。血清瓜氨酸对急性胰腺炎患者临床拟诊肠屏障功能障碍最佳临界值为：21.67 μmol/L，此时灵敏度及特异度均较高，有一定潜在应用价值。

本试验结果提示，急性胰腺炎对患者肠屏障功能有一定影响，检测外周血清瓜氨酸浓度对评估其肠屏障功能障碍有一定价值。但由于目前临床尚无肠屏障功能障碍的评估金标准，本试验所纳入的病例数偏少，且将瓜氨酸浓度作为肠屏障功能障碍评估指标的研究目前还比较缺乏，因此本试验的研究结论尚需进一步验证。