感染性胰腺坏死内镜治疗失败后的微创外科策略探讨

高崇崇，王晓辉，李非，李嘉，李昂，曹锋，王喆，张超，卢炯地，王硕

（首都医科大学宣武医院 普外科，北京 100053）

随着微创外科特别是视频辅助清创引流术的不断成熟及内镜技术的蓬勃发展，感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis，IPN）的治疗逐渐进入微创时代。微创外科清创包括“进阶微创”或“一步法清创”等技术明显降低了IPN患者的病死率及并发症率[1-4]。内镜下治疗方式主要包括内镜穿刺引流术、内镜下金属支架植入术、内镜下坏死组织清除术等，同时随着超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）可更准确定位胰腺及胰周感染区域并评估其与消化道壁及胰周血管的关系，明显提高内镜治疗的安全性及成功率。

目前有很多学者将内镜与微创外科治疗IPN的研究进行比较，最权威报道为2018年荷兰学者van Brunschot等[5]发表于《Lancet》上的研究显示内镜组患者病死率及主要并发症发生率与进阶手术无明显差异，但在胰漏发生率、住院时间方面优于手术组。同时多个胰腺炎相关指南推荐临床条件允许时可行内镜治疗[6-9]。但笔者发现，在临床工作中存在部分初始接受内镜治疗但效果较差或因其他原因如血管裸露等无法继续进行内镜治疗的患者（文献报道其比例约为4%～14%[5，10]），其后续治疗策略及效果目前无相关报道。笔者回顾性分析首都医科大学宣武医院17例初始内镜治疗失败后接受微创外科清创处理的IPN患者临床资料，评价治疗效果并结合文献探讨总结IPN内镜治疗失败后的微创外科处理策略，总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2015年6月至2018年6月我院共收治由外院转入的初始内镜治疗失败的IPN患者19例，其中2例放置双蘑菇头全覆膜金属支架患者经保守治疗后好转出院；其余17例中，男12例，女5例，年龄（51.3±12.6）岁（范围：34～73岁）。体重指数为（24.6±3.3）kg/m2（范围：18.7～35.4 kg/m2）。病因：胆源性10例（58.8%），酒精性4例（23.5%），高脂血症性2例（11.8%），ERCP术后1例（5.9%）。合并症：心血管疾病4例（23.5%），肺部疾病6例（35.3%），慢性肾功能不全1例（5.9%），出现单器官功能衰竭6例，多器官功能衰竭1例。在外院接受内镜穿刺引流术2例，内镜下猪尾巴管放置4例（见图1、2），内镜下双蘑菇头全覆膜支架置入6例（见图3、4），内镜下置入双蘑菇头全覆膜支架并行坏死组织清除5例，其中4例放置鼻脓腔管引出并500 mL/d生理盐水冲洗。平均内镜治疗次数为（3.21±0.89）次。需微创外科治疗原因：7例经内镜治疗后仍有高热，体温连续5 d以上高于38.5 ℃，除外胰外感染；6例引流效果差，CT复查提示感染范围扩大；2例在内镜清创后发现有血管裸露；2例不能耐受较长时间无法经口进食。在外院有3例进行了经皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）。

1.2 治疗方法

17例中，7例术前进行PCD，经PCD后痊愈2例。其他15例中，14例接受腹腔镜辅助胰腺坏死组织清创引流术，1例接受腹腔镜经胃入路胰腺坏死组织清创术。

图1 双猪尾巴管放置术后；

图2 腹腔镜辅助清创，放置引流管，猪尾巴管已拔除；

图3 金属覆膜支架术后；

图4 腹腔镜辅助清创，放置引流管，覆膜支架未拔除

1.2.1 PCD：如具有合适的穿刺入路，可局部麻醉在超声或CT引导下置入带针胸管（16～20 F）进行穿刺引流，对于全身情况差、脓腔液化充分的患者尤其适用，小部分患者仅经PCD后即可恢复出院，但PCD缺点是仅能进行引流而无法清除坏死组织，绝大部分患者仍需接受进一步清创处理。

1.2.2 腹腔镜经胃入路胰腺坏死组织清创术：腹腔镜经胃入路清创主要适用于坏死组织及脓液位于胰腺上小网膜囊区、坏死组织较少、无其他穿刺或手术入路、有血管裸露、不能接受留置引流管的患者。操作方法为：全麻下建立气腹，应用超声刀打开胃前壁，术中腔镜超声探头定位小网膜囊脓腔位置并应用超声刀打开胃后壁长2～3 cm或经双蘑菇头自膨式支架进入脓腔，吸净脓液，清除坏死组织，Endo-GIA闭合胃前壁。该治疗方法虽不能反复进行清创，但可将裸露血管等缝扎或夹闭，减少出血风险。

1.2.3 腹腔镜辅助胰腺坏死组织清创术：绝大多数病例应用该治疗方法，根据脓肿位置选择经腹膜后或小网膜囊入路（网膜组织与腹壁缝合建立相对密闭空间，防止脓液污染腹腔），沿原PCD穿刺点或经CT精确定位后做长2～3 cm小切口，电刀逐层分离并应用穿刺针抽出脓液确认后，打开脓腔，腹腔镜辅助直视下应用无齿卵圆钳清除坏死组织并放置多根30～36 F三腔引流管或10号Kaneka管充分引流。

1.3 支架及猪尾巴管是否取出

本技术的关键问题即金属支架或猪尾巴管在清创过程中是否需取出以及取出时机问题，笔者所在胰腺中心操作如下。

1.3.1 有引流管：对于进行PCD或者腹腔镜辅助胰腺坏死组织清创术后放置引流管的患者，建立“胃腔-脓腔-引流管”通路，此时不急于应用内镜取出蘑菇头支架或猪尾巴管，可嘱患者饮水或清流食，因其部分可通过支架或猪尾巴管进入脓腔后通过引流管引出，以此起到脓腔冲洗作用，便于脓液引出。待引流液偏清亮后或根据进食情况可经胃镜取出支架、猪尾巴管或经窦道取出猪尾巴管。

1.3.2 无引流管：腹腔镜经胃入路清创的患者因外在无引流管，因此仍需支架或猪尾巴管进行引流，条件允许亦可通过胃镜再次进行清创，此时无法取出支架或猪尾巴管。待患者病情痊愈后方可取出。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。符合正态分布数据以（±s）表示，两组均数间的比较采用两独立样本均数t检验。非正态分布数据采用中位数（四分位距）表示，组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

接受治疗的17例患者ICU住院时间和总住院时间分别为7 d（0～25 d）和23 d（4～52 d）。平均手术次数为（2.38±0.74）次，术中出血量12 mL（2～100 mL），术后支架或猪尾巴管平均取出时间为12 d（8～36 d）。

2.2 治疗转归

无中转开腹患者，术后发生并发症（Clavien-Dindo III级及以上）2例（11.8%），包括腹腔出血1例（5.9%）和胰瘘1例（5.9%），前者经介入后好转，后者应用引流及奥曲肽后痊愈。术后21 d时死亡患者1例（5.9%），死于肺部感染及菌血症。最后一次术后7天的炎症指标明显低于微创外科治疗前水平，具有统计学意义（见表1）。

3 讨论

近年来，随着微创外科的迅猛发展，微创技术逐步应用于感染性胰腺坏死的外科治疗中，明显改善治疗效果，其最重要的原则是不干扰人体正常腔隙。目前所采用的微创治疗方式主要包括超声或CT引导下穿刺置管引流（PCD）、内镜下胰腺坏死组织清创术、全腹腔镜胰腺坏死组织清除术、经腹膜后入路腔镜手术与视频辅助（如腹腔镜、软式内镜、肾镜等）的腹膜后清创术等[11]。目前采用较多的是腹腔镜辅助胰腺坏死组织清创及内镜下清创。

表1 17例感染性胰腺坏死患者微创外科治疗前后疾病严重程度的比较

2010年由荷兰学者van Santvoort等[2]完成的针对感染性胰腺坏死的PANTER研究发表于《New England Journal of Medicine》，提出“Step-up approach”理念，其研究中仍有少部分开腹病例。但随着微创技术及设备的进步，其有效性及安全性得到更大提升。其中腹腔镜辅助胰腺坏死组织清创因其视野广（3D可弯头多方位）、辅助器械多等优势在大多数胰腺中心应用，取得较好效果[12]。内镜下穿刺引流或清创最初在1996年由Baron等[13]描述，但易出现出血或穿孔等并发症。随着EUS技术的成熟，可应用其测定感染灶或囊肿大小、位置和病灶的厚度，并可在其引导定位下避开血管，经胃壁紧邻病灶处为穿刺点，置入猪尾巴管或金属覆膜支架引流脓液或清除坏死组织。

目前多项研究对微创外科胰腺清创与内镜下清创进行比较，较著名的为《Lancet》报道的由荷兰阿姆斯特丹医学中心设计的内镜与外科进阶手术治疗IPN的TENSION实验[5]，结果表明两组在病死率方面无明显差异（P＞0.05），但内镜组在胰瘘发生率及住院时间等方面具有优势。但笔者在临床工作中发现内镜亦存在不足，总结如下：（1）清创次数多，每次清创坏死组织少；（2）放置管后易堵塞；（3）裸露血管后风险大，处理方式少，出血后难处理；（4）无法经口进食，需长期经鼻空肠管营养或静脉营养；（5）脓肿位置需位于小网膜囊等区域，其他区域较难处理；（6）放置支架后脓腔位于胃壁下后方，不便于体位引流；（7）减小了脓腔体积，不利于后续清创。

目前学者认为微创外科与内镜各有优势，需根据具体情况选择。对于内镜治疗失败后，可应用微创外科手术进行治疗，但具体治疗策略目前尚无报道。本研究回顾性分析转入我院治疗的17例内镜清创引流失败患者的临床资料及预后转归等，初步探讨治疗策略。在微创外科治疗IPN基础上结合内镜治疗后支架及引流管特点进行处理，探讨猪尾巴管或金属支架拔除指征等。由结果可见，应用微创外科治疗策略的内镜治疗失败患者并发症发生率为11.8%，病死率为5.9%，总体优于其他文献报道，如荷兰学者报道的内镜清创病死率为18%，外科进阶病死率为13%[5]，并且最后一次术后7的炎症因子水平较术前明显降低，表明该治疗方式具有较好的有效性及安全性。

综上所述，微创外科与内镜胰腺坏死组织清创引流术在感染性胰腺坏死治疗中均占据重要地位，两者可取长补短，优势互补。同时，因不同原因造成内镜治疗失败的患者可进一步接受微创外科清创引流治疗，且具有较好效果。术前根据既往内镜处理方式、脓腔所在区域等制定相应策略。本研究中的初步治疗策略为规范化感染性胰腺坏死内镜治疗失败后的后续治疗提供了新的思路，具有一定临床指导意义。