门静脉高压症并胃静脉曲张断流术中自发性胃肾分流道的保护及其意义

田明国，杨勇，贾东，刘明奇，辛国军

（宁夏自治区人民医院 肝胆外科，宁夏 银川 750002）

胃底食管周围血管离断术（简称断流术）因同时切除了脾脏，可有效解决巨脾压迫及脾亢问题，血管彻底离断后阻止了来自门静脉的反向血流灌注，从而使曲张静脉压力减低并闭合，达到止血和防止再出血的目的。目前国内常用的断流术式为改良Hassab术式和改良Surgiura术式，研究发现两种术式的复发出血率无明显区别[1]。断流术的主要问题是出血复发率较高，国内5年和10年再出血率分别为6.2%和13.3%[2]。近年来强调旨在保护食管旁侧支静脉的选择性断流术，通过降低门静脉压力使术后效果得到了改善[3-4]。由于胃静脉曲张（GV）的血流动力学更为复杂，常有多条输入和输出血管[5-6]，因此对其行选择性断流要求更高。自2013年5月以来，笔者团队针对伴有自发性胃肾分流道（spontaneous gastrorenal shunt，SGRS）的GV患者实施了脾切除联合选择性断流术，对其操作方法及临床效果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组31例患者中，男24例，女7例，年龄23～71岁，乙型肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝炎肝硬化2例，有上消化道出血史者22例，其中13例接受2～3次内镜下硬化剂注射治疗后复发出血，9例无出血史者有重度脾大、脾亢，经胃镜检查均有胃食道重度静脉曲张伴红色征，肝功能为Child A～B级。全部病例术前行门静脉CT检查，均有GV并伴有SGRS。

1.2 手术方法

采取左肋缘下斜切口或左侧L形切口，开腹进入腹腔后先经胃网膜右静脉置管测定门静脉自由压力（FPP），用超声刀离断胃结肠韧带，同时离断胃网膜左、右动静脉，分离结扎脾动脉。紧贴脾脏按自前向后、自下而上的顺序离断脾周围韧带及二级脾蒂血管，最后离断胃短血管。注意保护胰尾部及脾门后方扩张的SGRS。

在胃角处离断结扎胃右动静脉并由此向上离断肝胃韧带至肝门左纵沟外侧的肝被膜。沿胰腺上缘切开后腹膜，离断结扎胃左动静脉主干及胃后动静脉，不分离胃膈韧带及离断左膈下静脉，不做紧贴胃和食管旁的分离（图1）。将胃网膜右静脉测压导管引出体外固定。

1.3 手术后处理

手术后均经胃网膜右静脉导管持续滴入肝素钠盐水预防门静脉血栓，出院后定期肝素盐水封管，2个月后拔除导管。术后行腹腔引流液淀粉酶检查及常规检查，排除胰漏、出血及感染后早期拔除腹腔引流管。出院后给予华法林片口服，从小剂量开始，根据肝功能恢复情况及凝血功能变化调整剂量，使国际标准化比值（INR）维持在2.0～2.8之间，连服3个月后行门静脉B超检查，如无门静脉血栓、血小板接近正常时可停药。术后3～6个月行胃镜及门静脉CT检查1次。

图1 胃底静脉曲张伴胃肾自发分流道的选择性断流术

1.4 观察指标

记录患者手术时间、术中出血量、术中FPP、术后肝功能、胃管及引流管拔除时间、术后并发症及GV消失情况。

1.5 随访

采用门诊和微信的方式进行随访。随访时间截至2017年12月。观察患者肝功能、全身状况恢复情况以及GV的变化。

1.6 统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示。

2 结果

用该法治疗患者31例，手术时间（221±128） min，手术出血量（326±228）mL。术中FPP检测结果为切脾前（35.5±17.52）cmH2O、切脾后（26.5±21.35）cmH2O、断流后（28.3±22.61）cmH2O。断流后FPP较脾切除后轻度升高，但仍明显低于切脾前。术后平均胃管拔除时间（2.8±1.5）d，无胃瘫及肝性脑病发生。术后随访时间28个月（6～48个月），GV消失26例（83.87%），明显缩小5例（16.13%），无复发出血，原SGRS完整通畅（图2）。术后肝功能均明显改善。发生门静脉血栓3例（9.68%），经华法林抗凝治疗后血栓消失1例，另2例为附壁血栓。

图2 保留SGRS断流手术前（A、B）和手术后（C、D）CTA比较

3 讨论

SGRS在门静脉高压症患者中较为常见，是GV经过左膈下静脉及左肾上腺静脉与左肾静脉之间建立起来的一条门静脉引流通道，其发生率在GV为60%～85%，在EV为17%～21%[5-6]。近年来通过该通路实施介入放射球囊堵塞静脉曲张血管逆行栓塞术（B-RTO）获得了满意的疗效[7-9]。但在手术治疗中如何充分利用该分流通路尚未见报道。因SGRS是GV的主要输出静脉[6]，在断流术中充分保护该通路将有利于GV的减压，并对远期可能形成的来自门静脉的新生输入血管有效引流，从而获得较好的远期治疗效果。

本研究只选择术前CTA确定有SGRS的病例，31例中均有GV。本手术操作与其他选择性断流手术的区别是：（1）不紧贴胃和食管进行游离和血管离断。其优点是：①可以有效保护从食管及贲门左后方汇入左膈下静脉的静脉属支。②将胃左静脉主干离断后彻底阻断了门奇静脉和门静脉-胃左静脉-SGRS环路的分流，有利于肝脏的门静脉血灌注；同时结扎后的远侧胃左静脉分支还可通过胃食管壁的穿支静脉经食管旁支及SGRS对胃食道静脉曲张进行引流减压。③不离断迷走神经，术后不易发生胃潴留。④可避免食管损伤以及术后食管狭窄。⑤可简化手术操作，该法更适合在腹腔镜下完成。（2）不离断结扎左膈下静脉。因为：①GV患者在贲门左侧及胃底后方常形成粗大迂曲的静脉团并与左膈下静脉形成广泛的交通支，寻找分离结扎左膈下静脉主干可能损伤这些交通支；②左膈下静脉除与胃左静脉间存在交通支外，还与心包膈静脉和肌膈静脉有广泛交通，最终汇入左肾上腺静脉或直接汇入左肾静脉、下腔静脉或肝左静脉[10-11]。左膈下静脉并非门静脉的属支，而是门静脉高压的血流经交通支进入左膈下静脉并使之扩张。因此我们认为，在GV合并SGRS的患者中，离断结扎左膈下静脉不仅达不到阻断来自门静脉的逆向血流之目的，还可能损害了其分流GV的功能。该手术不紧贴胃和食管进行血管离断可能会导致输入血管断流不全以及异位肝左动脉的阻断。本组中有5例（16.13%）术后GV未完全消失，术后CT发现其中3例存在异位高位食管支静脉。因此在手术前应仔细阅读CT图像，观察有无异常输入静脉以及异位肝左动脉。在术中离断肝胃韧带时要达肝左纵沟左侧的肝被膜，可避免遗漏来自门静脉左支的细小异位高位食管支静脉。如术前发现存在异位肝左动脉，应将胃左动脉游离至分叉处只结扎其胃支。

本研究在手术中分别在脾切除前、断流前和断流后测定FPP，结果显示断流术后FPP较断流前升高，但明显低于切脾前。术后FPP维持轻度升高将有利于肝脏门静脉血灌注以及肝功能恢复。Simón-Talero等[12]近期报告了加拿大和欧洲14家医疗中心对1 729例肝硬化患者的研究结果，CT或MRI检查发现其中60%的患者存在自发性门腔分流，自发分流口径越大越容易造成肝功能损害并增加了并发症率和死亡率。在本研究中发现，部分患者术前CTA显示存在明显的门静脉-胃左静脉-SGRS门腔分流通路，离断结扎胃左静脉后则阻断了该分流通路，手术后患者肝功能均得到明显改善。因此，我们认为，在胃食道静脉曲张出血的治疗选择中，在寻求长期有效防治出血的同时，不应以减少肝脏的肠系膜静脉血灌注为代价。本手术方式正是基于以上认识，使选择性断流达到了选择性分流的目的。