罗天益对东垣脾胃内伤理论的创新与临证应用*

孙 钰，王 雨，张钰欣，张保春

北京中医药大学中医学院 (北京 100029)

金元之际，医学争鸣，易州张元素，探求脏腑病机，相脏腑之标本、虚实、寒热而选方、用药，无攻补偏尚[1-2]，遣药用方不离归经性味，成为易水学派之开山。真定李东垣，承元素之学，论病重在脾土，升阳、益胃、泻火三法并用，强调“脾胃不足为百病之始”[3]，将内伤病的病因归为脾胃损伤所致的元气不足，成为易水学派之中坚。罗天益受学于李东垣，对李东垣的脾胃论发展创新，在晚年所攥《卫生宝鉴》中明确指出“脾胃一衰，何病不起”[4]、“脾胃，人之所以为本者”[4]，并通过病案、药性药理的运用，突出脏腑辨证，重视脾胃，注重阐述脾胃虚损的病机。罗天益脾胃为本学术思想的创新之处及临证应用主要体现在以下几个方面。

1 脾胃内伤病因

脾胃为后天之本，李东垣认为脾胃为元气之源，脾胃强则体健，若脾胃有损无以化生气血，极易生元气虚衰所致多种疾病[5]。李东垣把脾胃内伤病因分为饮食和劳倦所伤，劳倦所伤的病机为“热中”，提出内伤气虚发热，用辛甘温之剂补中升阳，以补中益气汤加减治之。罗天益将李东垣所列常用方删减十一、新增二十一，创前人之未有，以“饮食自倍肠胃乃伤论”为总述，将饮食所伤详述为饮伤和食伤致病，又言劳倦所伤不仅有热，还分为虚中有热、虚中有寒两类病因治之，病因、论治分类更加明确。

1.1 饮食所伤 基于李东垣饮食所伤脾胃病的理论，罗天益以食伤、饮伤所致脾胃病分而述之，详述病机、治疗方剂。针对食伤致病，李东垣因病选药，消痞为主[6]，传至罗天益，不仅治以消积，更不忘增强胃气，健脾与消滞并重；针对饮伤致病，治法上下分消，用药谨慎，恐因脾胃有损病情更甚。待病情好转，病后调护依旧遵循脾胃为本的治疗原则，养脾和中。

罗天益治疗食伤所致脾胃内伤，注重消滞的同时不忘健脾和胃，白术为常用药，但用白术并不单取其消食之功，而是意在久服之亦能增强胃气，以此治本。《卷四·饮食自倍肠胃乃伤治验》一案中，病者因食烤兔和湩乳后腹胀疼痛[4]，罗天益辨为干肉得湩乳之湿积于肠胃，伤于太阴经，投备急丸与无忧散助其吐下，其后再以参术之药固护脾胃。再以酒为例，罗天益认为酒为大热有毒，过饮必伤脾胃元气，若误用酒癥丸、牵牛、大黄等药泻之，损肾水真阴，增阳毒之热，阴火更甚。故此，酒伤的治法首选发汗，其次利小便，以葛花解酲汤、法制生姜散、藿香散等治之。

1.2 劳倦内伤 劳倦所伤是脾胃内伤的另一病因，若脾胃气虚，中气不足，阴火内生而为热，李东垣基于此首次提出“气虚发热”的概念[7]，治以补中益气汤为后世所熟知。《卷五·虚中有热治验》中，按察副使三月间病起发热，四肢困倦无力，嗜睡盗汗，病情缠绵半年未愈[4]，不同于其他医者治虚劳热证多用苦寒之剂的治疗思路，罗天益唯恐苦寒之剂有损脾土反使火邪愈盛，遂选用甘寒之剂泻热，并佐以甘温，又服粳米羊肉等物顾护胃气，补脾和中。罗天益论此证源于元气下流，阴火上冲[8]，桂枝加龙骨牡蛎汤、黄芪建中汤、人参黄芪散、秦艽鳖甲散为治疗劳倦虚中有热的代表方，泻热不用大苦大寒，而是多用甘寒之品，泄热同时不忘补其虚损。

罗天益有言，劳倦内伤不仅见于虚中有热，《卷五·温中益气治验》中，丞相因内伤自利而肢体乏力、不思饮食、嗜睡懒言，误用通圣散过汗致病情加重[4]。素体羸弱，又因过汗伤津，津液无以上荣肌肤百脉，用药俊猛致使脾胃愈加虚弱，即见脾胃虚弱症状。罗天益治以参术调中汤，用甘、辛、热之药补脾缓中，温中益气，用甘、苦、温顾护脾胃。“虚中有寒”则是因中阳耗损，寒从内生，脾胃虚寒，无以化生精微荣养全身，以甘缓为用药原则，补脾缓中、温中，益气理中丸、建中汤为罗天益治疗劳倦病虚中有寒的代表方。

2 用药重甘温，遵四时法度

2.1 善用甘温，反对滥下 李东垣作为“补土派”的代表人物，治疗脾胃亏虚的方剂中，常用药以补虚药甘草、人参、白术、当归、黄芪，解表药升麻、柴胡和理气药陈皮为主[9]，补虚升阳，引脾胃清气上行。《卷三·轻易服药戒》中，一女子幼年时伤冷腹痛，于药铺购得神穹丸服之，服后七八年间腹痛更变为冷痛，时发时止[4]。寒凉所伤应以热治之，病案中却误用寒下，更伤脾胃，罗天益便治以温中养气。罗天益就此指出：“凡人之脾胃，喜温而恶冷”[4]，由此看来罗天益明确提出“当用温中养气之药”。

“诛罚无过，是谓大惑”[4]。罗天益虽不反对下法，但认为必须仔细分析病机，谨慎用法、用药，若使用下法不当、过度，均会以损伤脾胃为病机致病。《卷三·戒妄下》中，真定钞库官李提举，因体型魁梧被友人建议预防中风，遂自行服用搜风丸以避之，初起下利、气短，后又伴怠惰嗜睡、小便不禁、不欲饮食、心胸痞满、恍惚不安[4]。李提举本身体康健，却妄用下法，以致脾胃功能有损，使水谷不能化为精微荣于卫表、五脏，遂有此症状。胃气和，则五脏安，罗天益推崇脾胃为本，妄用下法、过用牵牛、大黄等苦寒药，定会有损脾胃之功，治疗当以固护脾胃为主，维持脾胃正常的生理功能，以甘、苦、温之类燥之、泄之。

李东垣治疗脾胃虚弱时善于发挥升阳与补中各自之长而组方，用“风药”与补气健脾药协同配合，[10]“脾恶湿，甘胜湿。温中胜湿，必以甘为助”[4]，罗天益根据脾胃的生理特性，分析脾胃内伤的病机，在用药上体现了善用甘温的特点，治疗虚中有热劳倦内伤病中，人参黄芪散和秦艽鳖甲散为罗天益原创方，人参和黄芪补脾胃元气，鳖甲和秦艽等清热平阳，全方未见大苦大寒之类，却达泻热之功，为罗天益用药、用法之妙。

2.2 顺时从证，整体论治 《卷一·下多亡阴》中记载，真定赵客，于六月间外出伤湿，以致心下痞满、燥热时作、坐卧不安，自行服用大毒之药，下利之后心痞缓解，又饮大量冷酒，腹痛更重，再服前药治之，症见燥热、无力、痢下如烂鱼肠脑、不思饮食、噫气不绝，请罗天益诊之[4]。暑热之时，正气已有损伤，又服有毒大热之剂，胃气已伤，脾气更衰。

因时制宜的治疗原则为中医学特色，《素问·六元正纪大论》有载：“无失天信，无逆气宜，无翼其胜，无赞其复，是谓至治”[11]。李东垣根据四时升降浮沉的规律提出“春时有疾，于所用药内加清凉风药，夏月有疾加大寒之药，秋月有疾加温气药，冬月有疾加大热药，是不绝生化之源也”[12]。罗天益亦有言：“春初服宣药者，遒伐天和而损脾胃，非徒无益而又害之”，“少阳用事，万物向荣生发之时，惟当先养脾胃之气”[4]，且提到宣药即牵牛、大黄等成丸或散，为苦寒泄下之剂。罗天益虽说“时不可违”[4]，但又不拘泥于“时”。盛暑之时诊治右臂肿盛之老人，症伴肤凉、脉沉细微、泻痢、呃逆[4]，治以托里温中汤，虽正值盛暑，但罗天益辨其内在病机与外在表现相反，必须舍时从证，所用为干姜、附子等辛热之物，以求其温中发阳。由此可见，罗天益治病必求于本，而非困于表象。

3 临证应用

临床早有研究表明，中医防治慢性复杂性疾病的着眼点应在脾胃，临床症状若见因脾胃虚弱导致各症，应将调理脾胃功能看为切入点[13]。脾胃为后天之本，可以此指导临床：一要注重维护脾胃之气，若脾胃功能尚未有损亦要注重防护；二是若已久病，尚可以补益脾胃入手，脾胃盛，病体即可康复[14]。纵观罗天益所治病医案，重脾胃、调脾胃的思想贯穿始终。咳嗽为临床常见病，治咳独治肺又是当下治疗咳嗽的一大误区，《素问·咳论》有载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”[11]，咳嗽虽关于肺，但又不仅限于肺。探析治疗咳嗽病案，罗天益已将治咳务必重视脾胃的治法论述如此之详尽，不仅在病因病机方面有所解释，遣方用药、药后调护方面更是无处不体现脾胃之重，用药善用甘温之类，宣肺温中，肺胃同治，本文以罗天益治疗咳嗽病案分析为基础，望对后世临证起到指导作用。《卫生宝鉴》中明确记录治疗咳嗽方剂共40方，另有《御药院方》载罗天益治疗咳嗽原创方剂三方，可知罗天益从脾胃论治咳嗽主要体现在以下三个方面。

3.1 治咳勿忘脾胃 脾胃居中央，气机升降运动是人体脏腑活动的中心，肺主肃降于右,肝主升发于左,通过脾胃才能保证升降有序,可见脾胃是全身气机升降的枢纽[15]。《素问·咳论》指出：“此皆聚于胃，关于肺”[11]。外邪犯肺，肺失宣降，或脾胃有损，脾失健运而生痰，进而引发肺的宣发肃降失常，均可发为咳。“咳，谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽，谓无声而有痰，脾湿动而为痰也；若咳嗽有声而有痰者，因伤肺气动于脾湿也，故咳而兼嗽者也。”[4]咳与嗽分而述之，有声无痰为咳，肺气有伤而致；无声有痰为嗽，脾湿而生；若声与痰共有，则为肺气有伤且兼脾湿。《医宗必读》有述：“治痰不理脾胃非其治也”[16]，咳嗽与肺和脾胃关系密切，治咳常见从肺论，但若不兼顾治脾，脾运有失，生湿成痰，则为嗽。喻嘉言有言：“凡肺病有胃气则生，无胃气则死。胃气者，肺之母气也”[17]。

3.2 用药重在补脾和胃 综合罗天益治疗咳嗽43方，可归纳为痰涎壅盛咳嗽方剂、咳血方剂、肺气不利咳嗽方剂、一切咳嗽方剂；其中又分有寒痰咳嗽、热痰咳嗽。43个方剂中使用人参22方、半夏18方、麦门冬5方。人参味甘，微苦，微温，归心、肺、脾经，用人参治疗因久咳所致肺气虚损，补肺气之时亦补脾胃之气，肺脾同治。半夏辛温，既有散结豁痰之功，又能入胃经开胃健脾，为罗天益治疗痰盛咳嗽之要药。麦门冬味甘，微苦，微寒，清热降逆止咳，滋养肺胃之阴，罗天益用以治疗热盛伤津之咳或兼咳血之症。

“大抵心肺在上，行荣卫而光泽于外，宜显而不藏；……脾胃在中，主传化精微以灌四脏，冲和而不息”[4]。若仅咳无痰，用辛甘之药宣肺润肺；若咳与嗽并存，强调治咳先治痰，痰清咳自愈，善在生津补气中佐用辛温，保证祛痰润肺又能开胃醒脾，宣肺的同时确保中焦脾胃的传化精微之功，肺脾同治以治咳。

3.3 防复仍看脾胃 治嗽用药亦需注重服药方法及调护之道，纵观43方，12方需以姜汤送服，临床已有研究表明，很多中药以蜜、姜等制，望以此增强药物性能[18]，姜汤温肺化饮，同时可用以温中散寒，救胃阳衰弱，取其辛温通阳之效。咳嗽药后病愈，久咳本已耗气，若又多言，必气损更甚，此为劳复；久咳脾胃功能有碍，若食肥甘厚腻，脾胃无以化，脾胃虚弱更甚咳嗽便难以痊愈，此为食复。罗天益明确指出，忌多言语、忌油腻物，防治劳复、食复为咳嗽病后调护的重点，与现代临床的防治原则十分吻合。

4 小 结

罗天益以当下病案的失治误治，结合亲诊案例，遵李东垣“内伤脾胃，百病由生”的思想，以李东垣的脾胃内伤病因病机理论为基础，将病因完善发展，治法、用药分类详细论述，病因分为饮伤、食伤、劳倦内伤，劳倦内伤又补充为虚中有寒、虚中有热两证型，且详细分析病机，形成与现代临床较为相近的脾胃内伤辨证理论。针对常见疾病，罗天益善从脾胃论治，不仅见于咳嗽，临床研究已表明，肺胀、便秘、失眠等其他疾病，从脾胃论治均可见显著疗效。以脾胃功能为中心分析病机，重用甘温，补脾和胃，不仅重视脾胃对其他脏腑的影响，亦不忘其他脏腑功能对脾胃功能的影响，虽言重视脾胃，却不独论脾胃，而是着眼于整体，重视脾胃与其他脏腑之间的协调功能。作为易水学派的中坚力量，罗天益不仅继承张元素、李东垣之学，对脾胃学说的研究更为深入，所成脾胃学说体系亦更加完善。现代临床医学十分强调脾胃学说的重要地位，所以罗天益脾胃观的学术探讨有着十分重要的意义，对临床起到重要的指导作用，同时也在易水学派的理论形成过程乃至中医学理论的发展过程中起到重要作用。