杨廉方应用四逆散合方治疗脾胃病经验

廖成荣，李艳景，杨英姿，杨廉方

（重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

杨廉方系全国第5批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室导师，从事中医临床医疗和教学50余年，现将其用四逆散合方加减治疗脾胃病的经验介绍如下。

1 病因病机

《素问·举痛论篇》曰：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”五脏气机宜升，气机升扬而精气满布；六腑主传化，气机沉降而传化有序。肝主疏泄以升为常；肺司呼吸以降为顺，肝升肺降则呼吸正常；脾主运化，主升清；胃主受纳，宜通降；脾升胃降则消化吸收功能正常。《景岳全书》曰：“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。故其在外，则有六气之侵；在内，则有九气之乱。而凡病之为虚为实、为寒为热，至其变态，莫可名状。欲求其本，则止一气字，足以尽之。”气机失调是百病丛生的关键，而表现出不同的疾病与症状。张介宾《景岳全书·诸气》指出“行医不识气，治病从何据”，“所以病之生也，不离乎气，而医之治病也，亦不离乎气。但所贵者，在知气之虚实，及气所从生耳” 。气机不调而百病则生，治疗当重视调畅气机，认为人身气血，贵在通调，血脉流通则病不得生，如不能使其通畅自如，郁瘀之证因之而起。此外，临证中重视脏腑功能失调与气机失和相结合。

2 四逆散方义

《伤寒论》318条曰“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，……四逆散主之。”方中柴胡味苦平调达肝气，透邪外出，为君药。白芍酸甘敛阴养血，柔肝缓急，为臣药，君臣相使，既为肝用，又补肝体。枳实苦寒，能行气散结，泄热除痞，与柴胡相配，一升一降，升清降浊，疏肝理脾，调畅气机；《本经逢原》载枳实“入肝脾血分，消食泻痰，滑窍破气”，与白芍相伍，又能理气和血，使气血调和以处腹痛，为佐药。甘草益脾和中，合白芍酸甘缓急止痛，且调和诸药。四药配合，透邪解郁，疏肝理脾，使气机调畅，气血调和，清阳伸展，厥逆自除［1］。

3 临床应用

3.1 四逆散合异功散治疗功能性消化不良

功能性消化不良属中医“胃痛”、“嘈杂”、“痞证”、“呃逆”等范畴。基本病机为脾运失职、肝郁气滞、胃肠失和。表现为胃脘胀痛或不适，嗳气反酸，或食后腹胀，烦躁易怒，失眠多梦，舌胖大有齿痕苔白腻，脉弦。杨老提出肝郁脾虚是引发功能性消化不良最常见的病机之一，并提出疏肝解郁、健脾和胃是主要治疗原则，选用四逆散合异功散治疗。药用太子参30g，柴胡18g，白芍18g，枳壳12g，白术18g，苍术10g，茯苓18g，陈皮12g，厚朴12g，甘草6g。大便干结加火麻仁30g、芦根18g、天花粉18g，口苦口粘明显加藿香10g、黄连3g，胃脘部胀满不舒明显加木香6g、砂仁5g，反酸打嗝明显加乌贼骨30g、苏梗12g。

黎某，女，56岁。反复上腹部隐痛30余年。30余年前因生气后出现上腹部隐痛，饭后加重，伴有暖气、反酸，胸骨两侧常有烧灼感，多次在当地某医院行腹部彩超及胃镜均未见明显异常，症状发作时曾间断服用多潘立酮、奥美拉唑肠溶片等药物可缓解。上腹部隐痛，情绪波动时明显，嗳气，反酸，纳食差，夜间休息差，大便干，小便黄，舌淡苔白，脉弦细。胃镜示胃底胃体未见明显充血、水肿、糜烂，胃窦红白相间、以红为主，提示慢性非萎缩性胃炎。腹部超声未见异常，肝功正常，乙肝两对半未见异常。西医诊断为功能性消化不良。中医诊断为腹痛。此乃脾胃虚弱、木克脾土所致，治当健脾益胃、疏肝理气为法，用四逆散合异功散加减。药用太子参30g，柴胡18g，白芍18g，枳壳12g，白术18g，苍术10g，茯苓18g，陈皮12g，厚朴12g，火麻仁30g，白茅根30g，藿香10g，黄连3g，乌贼骨30g，苏梗12g，甘草6g。9剂，每日1剂，水煎服。二诊，隐痛消失，未在出现反酸，纳食可，夜间休息一般，大小便正常，舌脉同前。药用太子参30g，柴胡18g，白芍18g，枳壳12g，焦白术18g，茯苓18g，白扁豆20g，山药18g，砂仁6g，苏梗12g，甘草6g。6剂，每日1剂，水煎服以巩固疗效。复查胃镜提示大致正常。

3.2 四逆散合痛泻要方治疗肠易激综合征

肠易激综合征（IBS）属于中医“泄泻”范畴。《素问·宝命全形论》曰 “土得木而达”。肝气失和，郁结不疏，横逆克脾，或土虚木贼，气机失调，则见泄泻。《知医必辨·论肝气》云“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻，又或上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀”。《医方考》云“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实故令痛泻”。杨老认为，其病变脏腑主要在脾和肝，肝郁、脾虚、湿滞是本病发生、发展的病机关键。常选用四逆散合痛泻方加减。药用柴胡18g，白芍18g，枳壳15g，白术18g，陈皮12g，防风15g，补骨脂18g，肉豆蔻10g，苍术15g，茯苓18g，太子参30g，甘草6g。晨起腹泻、肢冷畏寒者加吴茱萸10g、黄连3g，脘痞腹胀、舌苔厚腻者加冬瓜子30g、炒薏苡仁30g，大便黏液多加白头翁30g、秦皮15g，胃脘部灼热、胸闷加黄连10g、紫苏梗12g，口苦、口粘、泄泻加藿香15g、黄连10g。

熊某，女，36岁，2014年10月11日就诊。从小性格内向，容易生闷气，近1个月因吵架后出现大便次数增多，腹痛则欲泄泻，曾在个体医生处多次服止泻药治疗效果不佳。后前往某医科大学附属医院行大便常规、隐血试验及培养均为阴性；结肠镜检查提示肠黏膜无炎症改变，肠运动有亢进、痉挛现象。X线钡剂灌肠示轻度激惹现象，未发现器质性病变。刻诊见大便次数增加，大便粘，腹痛则泄，胸胁胀闷，纳差，嗳气频作，肠鸣，夜间休息差，小便正常。舌淡红苔薄白，脉弦。西医诊断为肠易激综合征。中医诊断为泄泻，肝郁脾虚型。药用白头翁30g，冬瓜子30g、炒薏苡仁30g，柴胡18g，白芍18g，枳壳15g，白术18g，陈皮12g，防风15g，补骨脂18g，肉豆蔻10g，苍术15g，茯苓18g，太子参30g，藿香15g，黄连10g，甘草6g。6剂，每日1剂，水煎服。二诊，腹泻次数减少，晨起腹痛，腹痛时未在出现泄泻。效不更方，守上方继续服用，半月后症状消失，大便正常。嘱服用参苓白术散巩固疗效。症状缓解，未再复查肠镜。