急性中风病阳虚证证候临床观察

唐 军，刘宏玲，任胜洪，聂代数，程 永，王拥军

（1.重庆市中医院脑病科，重庆 400021；2.重庆市酉阳县人民医院，重庆 酉阳 409800；3.重庆市九龙坡区中医院，重庆 400080；4.重庆市云阳县中医院，重庆 云阳 409800；5.重庆市渝北区中医院，重庆 401120；6.重庆市酉阳县中医院，重庆 酉阳 409800；）

中风病属中医“风、痨、臌、嗝”四大难证之一，以发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高为特点［1］。目前中医主要从风、火、痰、瘀、阴虚、气虚等方面对中风病的病机进行阐释，将中风病证候分为风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证6 个基本证候［2］。我们多年临床发现，有一部分中风患者以阳虚证的临床表现为主，以平肝、熄风、化痰、活血、通络、益气等法治疗，疗效都不理想，而采用温阳益气活血法治疗则效果较好。为了明确此类证型在临床上是否存在以及该证型的证候特点，我们观察研究急性中风病的临床证候特点，报道如下。

1 临床观察

共300例，均为2012年1月至2017年6月我们收治的急性中风患者。男192例， 女108例；年龄42～79岁，平均（68.60±10.13）岁；脑出血121例，脑梗死179例。

采用1986年中华医学会第2次全国脑血管病学术会议第3次修订标准，和全国脑病急症协作组第2次会议通过的《中风病诊断与疗效评定标准》［3］。

纳入标准：①观察期内住院患者，符合中风病诊断标准；②年龄30～80岁；③无性别限制；④病程2周以内急性期未经治疗；⑤经CT或者MRI诊断为脑出血或者脑梗死。

排除标准：①不符合中风病诊断标准， CT或者MRI不支持诊断的；②年龄大于80岁或者小于30岁；③发病时间大于2周的恢复期和后遗症期；④发病2周内经中医治疗；⑤蛛网膜下腔出血、多发性硬化、脑肿瘤等引起的肢体功能障碍；⑥因为外伤、手术等其他原因引起的肢体功能障碍、意识障碍。

2 观察方法

按照证候规范化、诊断标准化、客观化、定量化的原则，参照《中风病辨证诊断标准》［2］，制定统一的标准和统一的临床观察表，设立风证、火热证、痰证、血瘀证、阴虚阳亢证、阳虚证等7个基本证候。对相应证候的症状、舌象和脉象等进行记分，每个证候大于等于7分时则该证候诊断成立，7～14分为轻度；15～22分为中度；大于23分为重度。观察内容包括一般情况、既往病史、个人史和常见的症状，舌体、舌态、舌质、舌苔、脉象，基本证候以及血脂、血液流变学、血小板聚集试验及CT等项目。

阳虚证参照《中医诊断学》（第7版）［4］、《医理真传》［5］、《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分》［6］制定。中风病阳虚证的标准如下：①中风：卒然昏扑、半身不遂、口舌歪斜、不语或者言语蹇涩、偏身麻木或者仅有半身不遂。②阳虚证：身重畏寒2分，四肢不温3分；口淡不渴或渴喜热饮1分；神疲乏力3分，嗜睡4分；小便清长1分，尿少浮肿2分；大便溏2分，完谷不化3分，泄泻，滑脱不禁4分；面色晄白2分，唇口青白3分；舌质淡4分，舌体胖5分；苔白滑3分，青滑4分，水滑5分；脉沉迟无力2分，脉浮空，细微无力3分。③可以兼见气虚、痰湿、瘀血证，如肥胖、神疲、乏力、气短、汗多、指甲青紫，舌暗有瘀点，脉沉弦或涩、结、代等。

2 观察结果

急性中风病临床证候分布特点见表1。

表1 急性中风病临床证候分布特点 例（%）

急性缺血性中风和急性出血性中证候分布特点明显不同，缺血性中风主要以痰、瘀、虚为主，风证和火热证在缺血性中风中少见，而出血性中风以火热、阴虚阳亢、痰热、风证为主，气虚、血瘀证在出血性中风中少见。在急性缺血性中风中按照制定的标准，出现8例阳虚证型，占4.5%。

急性中风病阳虚证型证候特点。8例阳虚证中，年龄均60岁以上，男5例、女3例，按照我们制定的评分标准，9分1例，10分2例，12分3例，13分2例，其中脉象细微、神志嗜睡、肢体畏寒、浮肿、舌淡暗苔水滑所占比例最高。中风发病基础疾病中糖尿病肾病1例、冠心病、心衰2例、房颤3例、甲状腺功能减退1例、慢性肾衰1例。阳虚证中合并瘀血证6例，合并痰证4例，同时合并痰瘀证3例，未发现合并火证和风证。

急性中风病阳虚证与气虚证异同见表2。

表2 急性中风病阳虚证与气虚证异同

3 讨 论

目前中医界对中风病没有明确的提出阳虚证，对阳虚证的研究报道少，也无相关的证型及辨证诊断标准。如丁甘仁把中风虚证分为阳虚和阴虚，而对于阳虚证则分为阳虚夹痰、阳虚脾湿、阳虚外风等，分别治以温阳、健脾、化痰、除湿、通络等，用药以附子、桂枝、川芎等辛温之品为主［7］。马德娴［8］报道了以附子理中汤治疗脾肾阳虚中风验案。周建华［9］报道了采用温阳益气法，以四逆汤加减治疗肾阳虚中风2例的验案。王翠英等［10］对有温阳益气的温脑汤（黄芪30g，干姜15g，肉桂15g，红花10g，白芥子10g）进行实验研究，证明温脑汤对脑缺血大鼠损伤的有保护作用，阐明温脑汤有抑制有害自由基产生、诱导SOD、GSH生成，具有保护脑细胞的作用，对脑缺血损伤具有治疗作用，为温阳益气法治疗中风提供了实验依据。任晋婷等［11］对王永炎教授中风病“阳（ 气） 虚化风”的病机认识进行了理论阐释，但也没有明确提出阳虚证证型。

《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，又云：“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰”，因此阳气是人体生命的根本，人体的生命活动、机体的正常功能需要阳气的温养，阳气充沛，则人体头脑精明，思维敏捷，语言流利，肢体灵活，而阳气虚衰，必然出现精神疲惫、嗜睡，肢体无力，畏寒、四肢不温。痰、瘀等是中风病中十分重要的因素，但此类致病物质的产生与阳气不足密切相关。《素问·阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形。”阳气除了温、养，还有气化的功能，人体若阳气不足，阳不化气，将导致有形物质的积聚，而形成痰、成饮、成瘀。阳气有推动血液运行的功能，阳气虚衰，温运无力，必然导致血液瘀滞；体内水液代谢，靠五脏协调活动，阳虚则肾不化水，脾失健运，肺宣降无功，水聚成痰、成饮，而成为中风的物质基础，最终“五脏气争，九窍不通”而发为中风。

研究发现在急性缺血性中风中出现一定比例的阳虚证型，该证型以脉象细微、神志嗜睡、肢体畏寒、浮肿、舌淡暗苔水滑为主要辨证要点，常合并痰瘀证，常见于老年人，合并心肾疾病。《素问·上古天真论》云： “男子…五八肾气衰..六八阳气衰竭于上。”由于摄身不慎，饮食不节、起居无常、劳欲无度，导致阳气虚衰，因此一些中老年人多有畏寒、乏力、精神疲惫等表现，又常见有形物质积聚的现象，如痰多、流涎、排尿不畅、舌下脉络增粗，甚至下肢水肿等，在此基础上就极易发生中风。郑钦安在《医法圆通·中风》谓：“凡得此疾，必其人内本先虚。”“余常见卒倒昏迷，口眼斜，或半身软弱，或周身抽掣，众人皆作中风治之，专主祛风化痰不效，余经手主治先天真阳衰损，在此下手，兼看何部病情独现，用药即此攸分。要知人之所以奉生者，恃此先天一点真气耳。”阳气是人体生命活动的根本，有温、养、化、通的功能，由于摄身不慎，饮食不节、起居无常、劳欲无度，导致阳气虚衰，生痰成瘀，再在内外因素的作用下阻塞经脉就可发为中风。此类中风除了半身不遂、言语不利等以外，还常有形体肥胖，面色㿠白或者黧黑，唇口青白，畏寒肢冷，乏力神疲，声低息短，少气懒言，身重畏寒，舌淡苔白或者青滑或黑润青白色，浅黄润滑色，满口津液，舌体胖大，脉沉细无力或浮空等而成为中风病阳虚证。

急性中风阳虚证的识别对指导辨证论治有一定的临床意义。