颈前路椎间盘切除植骨融合术治疗双节段脊髓型颈椎病的疗效及并发症分析

曹况钟，王勇平，周永强，陈 晓，王 林

(四川省内江市第一人民医院骨科，四川 内江 641000)

颈椎病是脊髓、神经根受压或刺激而导致的一组临床综合征，近年来随着人们生活方式的改变，颈椎病发生率急剧升高且有年轻化趋势[1]。脊髓型颈椎病(CSM)症状较为严重且多发于中老年人，具有病程长、病变节段多、合并后韧带骨化、椎间盘钙化等特殊性，治疗难度较一般颈椎病高，一旦确诊应及早采取手术措施解除脊髓压迫[2]。CSM的病理生理基础提示该疾病的治疗目的在于解除颈前方直接压迫，临床上对于狭窄少于3个节段的患者采取颈前路手术已达成共识，其中最常见的术式有颈前路椎间盘切除植骨融合术(ACDF)、颈前路椎体次全切除植骨融合术(ACCF)[3，4]。本研究对ACDF、ACCF两种术式治疗双节段CSM的疗效和并发症进行了分析比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年9月至2018年9月我院收治的90例双节段CSM患者。纳入标准：①符合《临床诊疗指南—骨科分册》[5]中CSM诊断标准；②年龄45～75岁，性别不限；③影像学检查结果提示相邻节段椎间盘压迫相应平面脊髓，与临床症状及体征表现相符；④保守治疗效果不显著，有明确的手术指征；⑤无明显禁忌证，可耐受手术及术后康复训练；⑥患者均签署手术知情同意书。排除标准：①既往有颈椎、颈部外伤史或手术史；②合并严重颈椎椎管狭窄或后纵韧带骨化症者；③邻近多个节段突出受压及明显退变者；④由类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肿瘤等疾病引起的脊髓受压者；⑤合并中风、脑外伤或精神性疾病者；⑥合并自身免疫缺陷或严重感染性疾病者。其中48例行ACDF术治疗(观察组)，男25例，女23例；年龄(55.36±8.15)岁；病程(26.26±5.54)月；病变节段C3～517例，C4～614例，C5～717例。42例行ACCF术治疗(对照组)，男23例，女19例；年龄(57.19±9.32)岁；病程(25.12±5.07)月；病变节段C3～515例，C4～614例，C5～7 13例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 方法术前完善相关检查，排除麻醉、手术禁忌，于床上进行气管推移训练3～5 d；术前30 min常规使用抗生素，颈部手术区常规备皮，提前补液及能量。ACDF术：①患者行气管插管全身麻醉，取仰卧位，颈部稍后伸，两侧用沙袋固定；②使用C臂透视和定位针确定病变位置，选择右颈前区横切口为手术切口并标记；③常规消毒、铺巾，逐层切开皮肤，钝性分离皮下组织，暴露位于颈椎及中线处的前纵韧带；④在责任椎间隙插入定位针再行C臂透视，透视准确后继续拉钩，保护气管、食管及喉返神经，以两侧颈长肌为安全标志对手术节段进行减压操作；⑤切开前纵韧带和前纤维环，摘除部分髓核，分别在病变上、下位椎体置入撑开钉，使用Caspar撑开器撑开椎间隙，彻底清除髓核和后纤维环；⑥清除椎间隙椎体前后缘增生骨赘，刮除相应节段上下椎体的软骨终板；⑦用生理盐水、双氧水、碘伏反复冲洗术野，将术前准备的同种异体骨打碎，与减压时留出的骨颗粒混合植入合适的椎间融合器反复夯实，再将椎间融合器植入病变椎间隙，使其与椎体面充分接触；⑧选择合适钛板，确定长度和钉孔位置，C臂透视满意并确定椎间融合器位置良好后拧紧螺钉；⑨反复冲洗术口，放置引流管，无明显出血后逐层关闭切口，覆盖无菌敷料，安装负压吸引器，颈托固定颈部。ACCF术：①手术准备及暴露术区步骤同ACDF术；②矩形切除病变椎间盘，切开椎间盘前缘附着部和前外侧纤维环，刮除椎间盘与上、下终板软骨；③用尖嘴咬骨钳咬除中间椎体完成椎体次全切除，咬除增生骨质、骨赘，直至受压的硬膜膨胀；④测量椎间隙高度，使用钛笼装入患者椎体疏松骨颗粒和同种异体骨颗粒混合物，植入骨槽减压区域，调节撑开器保证钛笼与上下椎体的紧密结合；⑤固定钛板、螺钉、封闭术口、术后引流等操作同ACDF术。

1.3 观察指标①记录手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间等指标。②疗效判定参考改良Macnab标准[6]：优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后症状未改善甚至加重。优良率=(优+良)/总例数×100%。③分别于术前、术后1、6月对患者行颈椎正侧位、屈伸动力位X射线检查，记录融合节段高度及Cobb’s角。④分别于术前、术后1、3、6月用颈椎病日本骨科协会评估治疗分数(JOA)[7]评价患者功能情况，包括上肢运动功能(4分)、下肢运动功能(4分)、感觉(6分)、膀胱功能(3分)，最高分17分，得分越低则功能障碍越明显；用视觉模拟评分法(VAS)[8]评价颈椎疼痛情况，0～10分表示疼痛程度，得分越高则疼痛越剧烈。⑤记录两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件分析。计量资料比较采用χ2检验，计数资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较观察组手术时间长于对照组，术中出血量、术后引流量少于对照组(P< 0.05)，两组住院时间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组疗效比较两组疗效及优良率比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 两组疗效比较 [n(%)]

2.3 两组手术前后影像学数据比较术后X射线检查结果显示，两组节段融合率均为100%。两组术后1、6月融合节段高度较术前增高(P< 0.05)，组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，两组术后1、6月融合节段Cobb’s角较术前增加，且观察组大于对照组(P< 0.05)，见表3。

表3 两组手术前后影像学数据比较

*与术前比较，P< 0.05

2.4 两组手术前后临床评分比较两组术后1、3、6月JOA评分较术前升高，VAS评分较术前降低(P< 0.05)，组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表4。

表4 两组手术前后临床评分比较 (分)

*与术前比较，P< 0.05

2.5 两组术后并发症发生率比较两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表5。

表5 两组术后并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

CSM是椎间盘退行性病变或外伤导致的脊髓或脊髓相关血管压迫，造成不可逆损伤，最终致使脊髓功能障碍的一组临床综合征，临床表现为颈椎疼痛、肢体功能障碍，影响患者正常生活和工作，严重者甚至会危害生命[9]。由于CSM的病理基础是颈前方压迫脊髓，因此手术经颈前入路直接切除致压物可实现对脊髓和神经根的直接减压，是临床已达成共识的治疗方案[10]。同时，使用内植物撑开椎间隙不仅可扩大椎管内容，也能对颈椎生理弯曲、椎间高度进行重建，达到良好的治疗效果[11]。另外，为保证脊柱稳定性需实行脊柱融合术，植骨融合是最常见的技术，对于双节段CSM患者而言，ACDF和ACCF是应用最多、疗效最为确切的两种术式。

ACCF需要将病变的中间椎体直接切除，因而手术视野较为宽阔，增加了减压范围，因术中操作导致的脊髓损伤也相对较少，且切除的椎体可作为自体骨材料应用于植骨融合术中。与ACDF使用椎间融合器进行植骨融合术比较，ACCF使用填充松质骨的钛网植骨时有更大的接触面积，理论上更有利于界面骨融合。但钛网自身存在的应力遮挡效应不利于骨融合，且钛网易发生松动移位、倾倒、沉降等变化，此为ACCF治疗CSM的缺点。ACDF则保留椎体有效去除椎间盘或骨赘，进行充分的神经压迫减压，因为对椎体正常结构的破坏较小、出血量较少，更加适用于基础状态较差的老年手术患者。此术式的缺点在于手术视野受限，对椎间隙明显狭窄者可能减压不彻底，且需要处理的病变节段越多则对应脊髓损伤的风险越大，手术时间也相应延长。本研究结果显示，观察组患者手术时间较对照组长，术中出血量、术后引流量较对照组少，证实了ACDF确有创伤小的优势，但其手术操作相对复杂，耗时更长。

脊椎节段融合率与融合节段数呈反比，刘叶等[12]研究发现，两种术式术后节段融合率高达100%，本研究也得到同样的结果。分析原因认为，ACDF虽然有4个植骨块椎体接触面增加了融合难度，但手术对自身结构破坏少，术后即刻稳定性好，病变椎间隙之间的椎体置钉可减少螺钉应力集中，有利于维持颈椎的力学稳定性，并促进术后植骨融合。ACCF使用的颈前路钢板在术后提供了良好的稳定性，弥补了颈椎结构破坏多、整体稳定性差的不足，且切除的椎体作为自体骨植入较异体骨材料更易于骨融合生长。相关文献报道称[13]，CSM的治疗效果与术后颈椎前凸角度的维持有一定关联，颈椎自然弯曲是脊柱承重的方式之一，椎间隙高度降低、曲度变直均可导致颈椎生物力线改变，该节段和邻近节段应力分布异常可造成颈椎疼痛并加快其退变。本研究发现，两组患者术后1个月、6个月融合节段Cobb’s角较术前增加，且观察组大于对照组，表明行ACDF术者有更好的颈椎前凸角度，究其原因与融合器尺寸选择有关，偏大的融合器有利于前凸角的恢复。

本研究中，两组患者疗效相当，融合节段高度、颈椎VAS评分、JOA评分均较术前有明显改善，且改善幅度一致，说明ACDF和ACCF治疗双节段CSM均可有效改善疼痛、功能障碍等症状。吞咽困难是颈前路手术较为常见的术后并发症之一，通常由术后软组织肿胀或对食管牵拉时间过久造成，因此缩短手术时间可有效减少吞咽困难的发生。本研究则发现，两组患者术后并发症发生率无显著差异，证实行ACDF术并未增加手术风险。

综上所述，ACDF和ACCF治疗双节段CSM均可取得较好疗效，有效改善颈椎功能和疼痛情况，且并发症发生较少，ACDF的优势在于手术创伤更小，更有利于维持颈椎生理弧度，是更优的手术方案，尤其适宜应用于身体恢复能力较差的老年患者。