成人非典型感染后急性肾小球肾炎2例报告

蒲 蕾，张 萍，李贵森

(四川省医学科学院·四川省人民医院肾脏内科，四川 成都 610072)

病例1，女，30岁。因“双下肢水肿伴恶心，呕吐1周”于2017年9月1日入院。既往史、个人史及家族史无特殊。查体：血压(BP) 137/91 mmHg，心、肺及腹部查体无阳性体征，肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：血红蛋白(HGB) 116 g/L，余正常；血生化：尿素氮(BUN) 8.08 mmol/L，肌酐(Crea) 148.9 μmol/L，血浆白蛋白(ALB) 29 g/L，余指标无异常。体液免疫：补体C3<0.181，抗“O”582 IU/ml，余指标正常。抗核抗体(ENA)谱及抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性。小便常规：蛋白3+，红细胞700个/μl，24小时尿蛋白定量：6.72 g/24 h和6.5 g/24 h。尿培养提示：大肠埃希氏菌感染。泌尿系彩超：右肾11.9 cm×5.2 cm，左肾12.8 cm×6.4 cm，皮髓分界清楚，双肾血流灌注可。肾活检病理：免疫荧光：C3++～+++ 毛细血管及节段系膜区块状沉积，IgG、IgM、IgA、C1q、κ、λ均阴性。 光镜：见6个小球，球内细胞数增多，小球系膜细胞和基质轻至中度弥漫性增生，可见弥漫节段性内皮细胞增生，少数中性粒细胞浸润，部分毛细血管腔狭窄或堵塞，节段系膜区可见嗜复红蛋白沉积。肾小管上皮细胞颗粒变性，肾间质弥漫性水肿，少量淋巴及单核细胞浸润。电镜：系膜细胞和基质轻至中度增生伴节段性内皮细胞增生，上皮细胞足突广泛融合伴微绒毛变性，未见确切电子致密物沉积。诊断：弥漫增生性肾小球肾炎伴C3沉积。给予抗细菌感染治疗。门诊随访半年，每月使用长效青霉素1次。患者C3水平、肾功能恢复正常，但持续存在蛋白尿及血尿，24小时尿蛋白定量仍升高。患者拒绝使用激素治疗，于出院3月后加用雷公藤20 mg tid治疗，经治疗后尿蛋白定量明显降低，见表1。

病例2，女，31岁。因“发热13天，伴双下肢水肿8天”于2017年12月8日入院。既往史、个人史及家族史无特殊。查体：BP 116/76 mmHg。心、肺及腹部查体无阳性体征，双肾区叩痛，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：HGB 87 g/L，余正常；血沉：59 mm/min；血生化：BUN 14 mmol/L，Crea 241.3 μmol/L，ALB 26.2 g/L，余指标无异常。体液免疫：补体C3 0.273，抗“O”<49.7IU/ml，余指标正常。ENA及ANCA阴性。小便常规：蛋白3+，红细胞1000个/μl，24小时尿蛋白定量：5.06 g/24 h和5.5 g/24 h。TOCH实验：巨细胞病毒抗体(CMV-IgG)阳性，风疹病毒抗体(Ru-IgG)阳性，单纯疱疹病毒1/2抗体(HSV1/2-IgG)阳性。EB病毒DNA(EBV-DNA)阳性。胸部CT检查提示双肺下叶，右肺中叶及左肺舌叶见斑片影及条片影，考虑炎变；泌尿系彩超：右肾11 cm×3.9 cm，左肾11.6 cm×4.9 cm，双肾血流灌注可。肾脏活检病理：免疫荧光：IgM+，C3++～+++ 毛细血管壁及节段系膜区粗颗粒状及块状沉积，IgG，IgA，C1q，κ，λ均阴性。光镜：可见10个小球，球内细胞数增多，小球系膜细胞和基质轻至中度弥漫性增生，可见弥漫球性或节段性内皮细胞增生，多数系膜区增宽，可见少量中性粒细胞浸润，部分毛细血管腔狭窄或堵塞。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，肾间质弥漫性水肿，部分炎细胞分布于静脉周围。电镜：系膜细胞和基质中度增生，较多内皮细胞增生，节段内皮下可见少量块状电子致密物沉积，上皮细胞足突部分融合。诊断：弥漫性增生性肾小球肾炎伴C3沉积。给予抗细菌感染及抗病毒治疗后，复查EBV-DNA病毒阴性，给予强的松35 mg qd抑制免疫治疗。门诊随访半年，患者补体C3水平恢复，肾功能恢复正常，尿蛋白定量正常，见表2。

表1 患者门诊随访指标

NA：未做

表2 患者门诊随访指标

NA：未做

讨论感染后急性肾小球肾炎(postinfectious glomerulonephritis，PIGN)随着社会经济状态及有效的抗生素的使用，在发达国家几乎消失。在发展中国家儿童和成年人的发病率仍达到每年每百万人200例[1]。与儿童患者不同的是，成人前驱感染的部位可以是呼吸道，也可以是泌尿道，甚至有些感染没有明显的临床症状。现有的研究提示，导致感染后急性肾炎综合征的病原除了链球菌以外，常见的病原菌还有，如表皮葡萄球菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯菌等，以及一些病毒，真菌感染也可以导致感染后急性肾炎综合征[2，3]。

典型的PIGN的临床表现：肉眼或显微镜下血尿，蛋白尿，高血压，水肿及不同程度的肾功能损害。报道的2例患者符合急性肾炎综合征诊断，但均出现了大量蛋白尿伴低蛋白血症的肾病综合征表现，这是感染后急性肾炎综合征不常见的临床症状。导致这类临床表现的原因，可能与所感染的病原有关，如人类细微病毒B19(HPVB19)感染的患者可以出现大量蛋白尿表现，这可能与其导致了肾脏足细胞病变有关[4，5]。报道的2例患者肾活检的电镜结果均提示上皮细胞足突的融合，提示有足细胞病变的存在。另外，由于病原体不同，导致不同的致肾脏病抗原蛋白产生，通过不同的循环免疫复合物或原位免疫复合物途径，激活宿主自身特异性的免疫反应，引起不同的肾脏病理损害。因此不同的病原体感染可能导致急性肾炎综合征患者表现有非典型的临床症状[3]。病例1虽然有抗“O”的高滴度，提示链球菌感染，但同时合并大肠杆菌导致的尿路感染，不能完全排除该细菌在疾病过程中的参与。病例2有呼吸道感染的证据，仅有EBV-DNA的阳性，因为无法检测EBVIgM，也不能肯定EBV的现症感染。无法检测如HPVB19这类的病原。

经典的PIGN病理表现为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎，在严重的病例中，可以出现毛细血管外的增生，一般不超过50%的肾小球。免疫荧光总是有C3沉积，早期病例也通常有IgG的沉积。电镜下表现为基底膜上皮侧的电子致密物沉积，常呈“驼峰状”，后期随着上皮下沉积的减少，可以出现系膜区的沉积[3，6]。2例患者肾脏活检结果中光镜表现并不是典型的毛细血管内增生性肾小球肾炎，均存在弥漫的毛细血管外系膜细胞及基质轻至中度增生。电镜均未发现上皮下“驼峰状”的电子致密物沉积，且都出现了上皮细胞足突的融合，表现有足细胞的损伤。这些病理表现可能提示了非链球菌的其他病原感染。Sethi等对“非典型”感染后急性肾小球肾炎(atypical postinfectious glomerulonephritis，aPIGN)的病理表现进行了总结，与PIGN不同的是，aPIGN其免疫荧光通常没有免疫球蛋白的沉积，如有，仅仅出现IgG弱阳性。且电镜下，可以出现大量的系膜区及内皮下的电子致密物沉积，而PIGN很少出现[7]。这样的表现在2例中有不同程度的体现，这种不典型表现被认为是同补体替代途径的异常有关。另有关于PIGN的报道，由于患者持续的低补体血症及大量蛋白尿，3月后重复肾活检证实患者肾脏病变符合C3肾病表现[8]。因此，病理提示有非典型病理表现的PIGN时，应注意与C3肾病鉴别[3，9]。需要随访患者血清C3水平的恢复情况，如有C3的延迟恢复，或持续有尿检异常，必要时应做重复肾活检。

随访发现病例1的C3在发病后8周内恢复正常，但有持续的血尿及蛋白尿，提示转入慢性肾小球肾炎。与儿童患者不同，成人PIGN往往成进行性发展，仅40%～50%患者可完全恢复，有超过10%的患者会持续存在活动性的尿沉渣，肾性高血压，进展为慢性肾小球肾炎[10，11]。一项研究分析了11例“非典型”感染后肾小球肾炎患者，11例患者均存在持续的蛋白尿及血尿，仅有7例患者有低C3表现，补体替代途径评价发现11例患者中有10例患者存在补体的自身抗体或补体基因的突变，因此即使患者在8周内C3水平恢复正常，补体替代途径的异常仍可能是这些患者持续存在血尿和蛋白尿的原因[7]。2例患者均使用了免疫抑制药物治疗使病情得到缓解，不同与常规的PIGN治疗和病情的转归。该类患者需长期随访C3水平，有条件应该对患者的补体替代途径进行评价。

本报道中的2例均为成年患者，诊断感染后急性肾小球肾炎明确。但2例的临床过程及病理结果又有不典型的表现，如感染的病原不肯定，有病例出现了持续的血尿蛋白尿，病理的表现虽为增殖性的肾小球肾炎，但免疫荧光及电子致密物沉积的部位为“非典型”表现。这些均提示这类患者可能存在有不同于典型感染后肾小球肾炎的发病机制及临床预后，有条件时应筛查更多可能的感染病原，并对补体替代途径等进行评价，长期随访观察，及时调整治疗策略。