婴幼儿血管瘤消退后远期纤维脂肪残余及皮肤质地改变

陈宣锋，张世仁，常 雷，马 刚，金云波，仇雅璟，林晓曦

(上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科，上海 200011)

婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma)是婴幼儿时期常见的良性肿瘤，在高加索人种中发病率约4.5%～12%，以女性多见，男女比例约1∶3。绝大多数婴幼儿血管瘤位于头颈部，且在面部血管瘤当中，60%的瘤体位于上以眉毛、下以下唇、左右以两侧外眦为界，占据面部20%的面中央区域中[1]。早产儿、低出生体重儿、孕初期见红及黄体酮的应用皆为发病危险因素[2]。婴幼儿血管瘤大多在患儿出生后数天至数周内出现，婴儿出生后1月至6月，瘤体处于快速增长期，6月至1岁瘤体大小趋于稳定，1岁以后则会进入缓慢消退期，约12岁以前瘤体可以完全消退。虽然瘤体能自然消退，但大部分瘤体消退后会留下不同程度和类型的皮肤质地改变(常见的如毛细血管扩张，皮肤皱褶及疤痕形成和脂肪纤维残余组织[3]。本回顾性研究通过随访2008年至2011年在我院就诊的婴幼儿血管瘤患者，对其消退现状进行分析，找出影响消退后皮肤质地及整体美观程度的高危因素，从而为以后的基础研究打下根基，也可以为临床工作者提供参考，协助诊疗决策，减轻医患双方在瘤体消退后修复的负担。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾2008年1月至2011年12月于上海交通大学医学院附属第九人民医院门诊就诊的婴幼儿血管瘤患者的临床资料，要求为符合ISSVA诊断标准的婴幼儿血管瘤患者，年龄、性别不限；患儿瘤体为隆起的深部型或混合型血管；患儿家属愿意接受及配合电话随访并且回传患儿病灶部位目前的照片或来我院随访拍照；患儿未行手术切除治疗；患儿本身无合并其他严重免疫缺陷及先天性疾病，且随访时尚在生存。

1.2 方法电话随访时间为2017年1～12月。此时随访的患儿年龄在6～10岁区间，为普遍认为婴幼儿血管瘤消退完成的年龄。随访内容如下：①核对患儿基本信息、瘤体部位、治疗方式等病史信息；② 带患儿来我院复诊或仿照原归档照片的角度，拍一张患儿原病灶部位目前的的清晰照片，透过邮箱或微信回传。录入入组患者的性别、生日、就诊日期、瘤体类型、瘤体部位、治疗方式(包括未治疗、口服普萘洛尔或激素等系统性治疗方法、其他治疗方式)。通过观察患儿随访照片判断婴幼儿血管瘤消退后皮肤质地情况，对于该处是否为正常皮肤(图1)、是否发生皮肤质地改变(包括毛细血管扩张、皮肤皱褶、疤痕生成)或纤维脂肪残余(图2)进行登记及统计。

图1 婴幼儿血管瘤消退后正常皮肤

图2 婴幼儿血管瘤消退后皮肤残留外观改变 a.毛细血管扩张；b.纤维脂肪残余；c.皮肤褶皱；d.疤痕生成

1.3 统计学方法利用SPSS 23.0软件进行所有统计学描述性分析，计量资料均由均数±标准差表示，计数资料用率或构成比表示。使用Pearson卡方检验对患儿性别、治疗方法(未治疗、系统、其他)、瘤体类型(深部型、混合型)进行婴幼儿血管瘤消退效果影响的比较。

2 结果

2.1 一般情况分析2008年1月至2011年12月，共登记就诊671例婴幼儿血管瘤患者，在346例接受电话随访的患儿中，最终收取280例含有随访照片的病例信息。其中，男女比例1∶2(99∶181)，199例混合型血管瘤，81例为深部型血管瘤。患儿初诊年龄(7.9±8.3)月，随访(7.1±1.2)年，随访时患儿年龄(7.11±1.5)岁。治疗方法包括未治疗、系统性治疗(口服心得安或激素)及其他(包括得保松注射、激素注射、同位素敷贴、激光治疗等)。纳入病例临床特征信息统计如表1。

表1 临床特征信息统计

2.2 患儿的皮肤正常率及影响预后因素280例婴幼儿血管瘤消退后的正常皮肤率为39.6%。在瘤体消退后皮肤残留外观改变的事件中，毛细血管扩张的发生率最高(34.3%)，纤维脂肪残余次之(23.6%)，皮肤皱褶及疤痕发生率较低(8.6%及10%)。结果证实，在患儿性别、瘤体类型、治疗方式等影响因素当中，瘤体类型为混合型的血管瘤消退后皮肤正常率显著低于深部型(P< 0.001)。见表2。

表2 不同性别、瘤体类型、治疗方式下婴幼儿血管瘤消退后皮肤残留的外观改变比例 [n(%)]

3 讨论

自从普萘洛尔被用于治疗婴幼儿血管瘤后，很多复杂重症的血管瘤得到了很好的治疗。但是，却很少有研究涉及血管瘤消退后残留皮肤质地的改变。本研究结果得出大约只有1/3的混合型和深部型瘤体消退后可以恢复成正常皮肤，2/3或多或少会残留一些皮肤质地的损伤或是纤维脂肪容积残余。这样的预后常常使孩子在幼年时期需要接受不同治疗方法，甚至是修复手术，来改善皮肤的外观。因此，瘤体消退后的皮肤改变，成为很重要的研究项目。

Baselga等[3]在2016年发表了第一篇关于探讨影响婴幼儿血管瘤消退后发生皮肤异常的高危因素的文章。他们通过183例未经治疗的婴幼儿血管瘤的回顾性研究，发现瘤体的边界情况和瘤体的表面是否光滑均是瘤体消退后皮肤质地是否会遗留改变的预测指标。有“直立边界”的血管瘤消退后更容易在皮肤上留有痕迹，而“坡状边界”的血管瘤消退更完全，较少留下皮肤质地改变或纤维脂肪残余。另外，其研究结果表明婴幼儿血管瘤瘤体类型和消退为正常皮肤的发生率显著相关：浅表型婴幼儿血管瘤消退后留下正常或接近正常质地和外观的皮肤比率最高，深部型婴幼儿血管瘤次之，而仅有31%的混合型婴幼儿血管瘤消退后可以不留痕迹。本研究比较了混合型与深部型瘤体之间消退为正常皮肤的比例，发现与Baselga的研究一致，混合型血管瘤消退后皮肤残留外观改变的比例要大于深部型血管瘤。

在本研究中，病灶消退后遗留的皮肤不良事件主要有毛细血管扩张，纤维脂肪残余，皮肤褶皱和疤痕。目前对于血管瘤消退后残留的皮肤不良事件，可选择的修复方法有激光、手术以及脂肪抽吸术等。其中，激光治疗已被证实为毛细血管扩张的有效改善手段。研究表明，激光对于消除婴幼儿血管瘤消退后所遗留的扩张毛细血管和局部红斑均可以获得满意的效果，能够使局部皮肤恢复成正常肤色[4]。也有文献报道称激光能够改善皮肤皱褶及皮肤疤痕[5～7]。然而，对于瘤体消退后发生的局部脂肪纤维容积残余，激光的疗效难以令人满意，此时往往需要通过抽脂、手术等有创方法才能修复[8，9]。但是，抽脂的疗效不稳定，且需要等待婴幼儿血管瘤完全消退为脂肪成分才能进行，此时患儿的年龄较大，有了自我认识，这些皮肤后遗症往往给患儿带来了巨大的心理压力。手术对纤维脂肪残余的减容效果受到肯定，但是术后残留的疤痕很难改善，而且患儿大多无法配合局麻下手术，采用全身麻醉的方法不可避免的给家属带来了更多的手术顾虑。因此，如何避免瘤体消退后发生皮肤质地改变及脂肪纤维容积残余，且尽可能使其消退为正常的皮肤，成为了一个很重要的课题。

一些特定部位的血管瘤，尽管经过积极的治疗，最终消退的效果仍然不佳。很多资深的临床工作者及婴幼儿血管瘤专家在临床中发现，长在一些特定部位的婴幼儿血管瘤消退情况较好(如腮腺[10])，但有些部位的婴幼儿血管瘤(如唇部[11]、鼻子[12])消退效果不佳。了解婴幼儿血管瘤消退后皮肤质地改变的及其发生与部位相关关系，对于寻找安全有效的治疗方法具有重要意义。部位和血管瘤消退效果之间的关系需要大样本、严密的科研设计去研究。因本研究为回顾性研究，局限在于无法纳入规范化的治疗方式及客观测量瘤体大小的数据，将瘤体大小及治疗方式列为可能的影响因素纳入分析中，比较瘤体大小、治疗方式及瘤体部位和预后之间的关系。这部分的相关因素分析需要进一步的数据证实。

综上所述，本研究通过对既往来我科就诊的婴幼儿血管瘤患儿进行随访，发现对于局部隆起的血管瘤，其消退后皮肤恢复正常的比例仅有39.6%。虽然婴幼儿血管瘤大多可以自发消退，且治疗有效率高，但是消退后远期皮肤残存的质地改变不可忽视。如何根据患儿的病灶特征，预测患儿的消退效果，从而制定相应的治疗决策，是今后研究所需要解决的一大难题。