后外侧联合前内侧入路治疗复杂Pilon骨折的疗效及安全性分析

邓章云，游红林，胡 松，杨小中

(四川省广安市人民医院骨科，四川 广安 638000)

临床将累及胫骨远端负重关节面的骨折称为Pilon骨折，Pilon骨折在临床并不多见，但常伴腓骨骨折，可涉及内、外、后踝，治疗难度较大[1]。复杂Pilon骨折为胫骨负重关节面严重破坏、周围软组织严重损伤、预后差的一类Pilon骨折，常由交通事故引起，是一种高能量损伤骨折，手术操作复杂、并发症较多，临床疗效不佳[2]。复杂Pilon骨折的手术治疗方法一直受到学术界广泛关注，胫骨中下段软组织覆盖较为薄弱，血供也多来自骨髓滋养血管，在发生高能量损伤时，易出现软组织及供血血管损伤，急诊手术则能进一步加剧软组织损伤，影响术后骨折愈合，故延期手术成为临床主要治疗方法[3]。然而，手术入路选择仍存在争议，后外侧入路可同时复位固定胫腓骨，但对腓骨前唇骨折暴露效果不佳，可出现复位效果差现象[4]。后外侧联合前内侧入路术则能避免暴露不佳情况，但2切口也能增加皮肤感染、坏死风险，导致术后并发症增多[5]。本研究就两种入路术式对复杂Pilon骨折的疗效及安全性展开分析，以评估各术式优劣，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年1月至2017年12月我院63例行择期内固定手术治疗的复杂Pilon骨折患者。纳入标准：①经手术证实为Pilon骨折，且为Ruedi-Allgower Ⅲ型、内固定研究协会/美国骨创伤协会(AO/OTA)分型为C型；②闭合性骨折；③单侧肢体骨折；④合并腓骨骨折；⑤随访时间>12个月；⑥临床资料完整。排除标准：①骨折病史、糖尿病史或吸烟史；②合并骨质疏松；③严重头胸部复合伤。其中后外侧联合前内侧入路术式32例(联合组)，后外侧入路术式31例(后外侧组)。联合组男20例，女12例；年龄22～51岁[(34.69±7.14)岁]；车祸伤24例，坠落伤8例；受伤至手术时间11～15 d[(13.49±1.97)d]。后外侧组男21例，女10例；年龄22～49岁[(33.82±7.05)岁]；车祸伤25例，坠落伤6例；受伤至手术时间11～15 d[(13.25±1.89)d]。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 方法两组入院后均在影像学检查的指导下，对骨折移位明显者行手法复位及根骨牵引，以减轻移位骨组织对局部皮肤的压迫；同时行患肢冷敷1～3 d，若出现张力性水泡，及时抽吸水泡液，外敷磺胺嘧啶银，指导患者行踝关节主动背伸跖屈锻炼；待患肢肿胀消退，软组织条件变化后，行内固定手术治疗。联合组给予后外侧联合前内侧入路术式治疗：①经腰硬联合麻醉，设置漂浮体位；②行踝关节后侧入路术，在腓骨后缘及跟腱外侧连线的中点处做一纵行切口，切口远端弧形向踝尖部，操作过程中保护腓肠神经；③向后牵引腓骨长短肌，显露腓骨下端，复位，经管型钢板固定；④在腓骨长肌及拇长屈肌间隙进入，探寻腓骨长肌及比目鱼肌间隙，必要时根据胫骨后方骨折情况，向近端延长切口；⑤深层剥离拇长屈肌，显露胫骨中下端后侧，复位后踝骨折，使用管型钢板经经骨干临时固定；⑥翻转体位，使患者平卧，行前内侧入路术，由胫骨至踝做一前内侧切口“Z”形切开踝前支持带，达胫骨远端前方，显露踝关节前缘、胫距关节、内踝及胫骨下段；⑦以一侧骨折线为轴，将胫前骨折块掀开，操作过程中需保留轴部关节囊组织及对侧骨折线相连的软组织，使用空心钉导针由内向外前后多轴向固定胫骨远端骨折块；⑧复位后，存在明显骨缺损者，行常规自体骨植骨，透视观察骨折复位情况，按照胫骨后、前顺序完成空心钉及钢板固定；⑨冲洗切口，缝合前侧切口，后外侧切口则根据张力大小，行一期缝合或减张缝合。后外侧组则予以后外侧入路术式治疗：经腰硬联合麻醉，设置漂浮体位，在腓骨后缘及跟腱外缘中点做一纵行切口，切口两端根据显露范围延长，完成骨折修复。

1.3 观察指标①围术期相关指标：记录手术时间、术中出血量、术后1周疼痛程度、术后住院时间、骨折愈合时间、完全负重时间情况；其中疼痛程度使用视觉模拟评分(VAS)[6]评估，量表总分为0～10分，分数越高，疼痛越严重。②术后并发症发生情况：记录两组术后12个月内皮肤感染、皮肤坏死、切口周围麻木感、持续疼痛等并发症发生情况。③骨代谢指标：术后1个月时，采用电化学发光法(瑞士罗氏公司生产)检测血清Ⅰ型前胶原N-端前肽(PⅠNP)水平，酶联免疫吸附法(美国R&D公司生产)检测血清骨型碱性磷酸酶(BALP)、骨钙素(BGP)水平。④复位效果：在术后12个月时，使用Burwell-Charnley影像学评价标准[7]评估复位效果，分为解剖复位(无内外踝内外侧移位、无成角移位、内外踝纵向移位<1 mm、大后侧碎片向近侧移位<2 mm、无距骨移位)、复位可(无内外踝内外侧移位、无成角移位、内外踝纵向移位2～5 mm、大后侧碎片向近侧移位2～5 mm、无距骨移位)、复位差(未达到上述复位条件)共3个等级。⑤踝关节功能：在术后12个月时，使用Mazur踝关节评分系统[8]评估踝关节功能，量表总分为0～100分，并分为优(>92分)、良(87～92分)、可(65～86分)、差(<65分)共4个等级。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验；计量资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较两组术中出血量比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；联合组手术时间、术后1周VAS评分、术后住院时间、骨折愈合时间、完全负重时间均低于后外侧组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组围术期相关指标比较

2.2 两组术后并发症发生情况两组术后并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 两组术后并发症发生情况 [n(%)]

2.3 两组骨代谢指标比较术后1个月时，联合组血清PⅠNP、BALP、BGP均高于后外侧组(P< 0.05)，见表3。

表3 两组血清PⅠNP、BALP、BGP比较

2.4 两组复位效果比较术后12个月时，联合组复位效果明显优于后外侧组(Z=6.65，P< 0.05)，见表4。

表4 两组复位效果比较 [n(%)]

2.5 两组踝关节功能比较术后12个月时，联合组踝关节功能明显优于后外侧组(Z=2.16，P< 0.05)，见表5。

表5 两组踝关节功能比较 [n(%)]

3 讨论

经典踝关节前内、外侧入路复位固定术对Pilon骨折行之有效，对于骨折线靠前的前Pilon骨折还能使用外固定支架治疗，但对于骨折线靠后或骨折块位置特殊的复杂Pilon骨折，上述术式均不适用[9]。后外侧入路术式虽然能同时处理胫腓骨，但后踝内侧骨块无韧带附着，不能利用韧带的牵拉间接复位，造成复位效果不佳[10]。且后踝内侧骨块与胫后肌腱腱鞘紧密贴附，后外侧入路术经后外侧暴露后内侧骨块，术中需大量剥离软组织，内固定放置于外侧也能引起胫后肌腱激惹，导致术后并发症增多[11]。对此，有学者提出，通过后外侧、前内侧联合入路能360°显露骨折块，精准复位胫骨远端关节面，还能最大程度保护骨折块软组织连接夹板及血供，促进骨折愈合，手术效果满意[12]。但外国学者也指出[13]，后外侧、前内侧联合入路术需做两个较近的切口，术后易感染，引发局部皮肤坏死，也不利于术后骨折愈合。对此，本研究对后外侧入路术及后外侧、前内侧联合入路治疗复杂Pilon骨折的优缺进行评估，为临床治疗复杂Pilon骨折提高新思路。

本研究两组术中出血量比较，差异无统计学意义。说明，联合入路术式虽然增加切口数量，但并未增加出血量。考虑该结果与联合入路术式提供更佳的视野，避免对术区组织的大量剥离，防止术中大量出血有关。另外，联合组手术时间低于后外侧组。这也与联合入路术式能充分暴露骨折部位，为复位提供良好条件相关。不仅如此，联合组术后1周VAS评分、术后住院时间、骨折愈合时间、完全负重时间均低于后外侧组。提示联合入路术式术后愈合情况明显优于后外侧入路术式，与外国学者研究结果一致。推测该结果由以下2个因素作用引起：①联合入路术式能同时兼顾外踝骨折，并充分暴露骨折部位，复位效果更好，使患者能尽早进行早期踝关节功能煅炼，早期负重行走，改善康复效果；②联合入路术式能避免对骨折块软组织连接夹板及血供的严重破坏，保护术区软组织解剖结构及血供，于术后恢复有利。此外，联合组术后1个月血清PⅠNP、BALP、BGP均高于后外侧组。其中PⅠNP、BALP、BGP均为骨代谢指标，与骨折愈合情况密切相关。则上述结果也说明，联合入路术式术后骨代谢水平更平衡，骨折愈合情况更佳，与上述结果一致。

除上述结论外，本研究还发现，两组术后皮肤感染、皮肤坏死等并发症发生情况比较，差异无统计学意义。这也提示，联合入路术式虽然增加手术切口，但并未增加皮肤感染、坏死风险，是一种较为安全的术式。但需要指出的是，联合入路术式两入路之间应保留足够软组织桥宽度，以尽可能减少软组织相关并发症。此外，术后12个月时，联合组复位效果、踝关节功能明显优于后外侧组。也证实，联合入路术式能通过暴露骨折部位等方式，保证良好的复位效果，使患者关节功能改善，与Dibbern等[14]研究结果相近。

综上所述，后外侧、前内侧联合入路术能缩短复杂Pilon骨折患者手术时间，并促进骨折愈合，减少术后康复所需时间，达到良好的复位效果，且不增加并发症发生风险，临床应用效果显著。