直肠癌术后贝伐单抗相关迟发型吻合口漏一例

吴昊言 方超 周总光

作者单位：610041 成都，四川大学华西医院胃肠外科中心

吴昊言, 方超, 周总光. 直肠癌术后贝伐单抗相关迟发型吻合口漏一例[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2019, 8(1):74-75.

贝伐单抗为抗血管内皮生长因子单克隆抗体，常用于复发或转移性结直肠癌的临床一线治疗，临床应用期间其高血压、蛋白尿、消化道和其他出血性问题、动静脉血栓形成、消化道穿孔及伤口愈合不良等并发症逐步被报道并认识［1-3］。其中，贝伐单抗相关迟发型吻合口漏为伤口愈合不良并发症的一种特殊类型，因其发生率较低，且发病早期无明显症状常不为人重视；但若不能及时识别处理，一旦感染弥散、感染性休克出现，处理相对棘手，甚至可能危及生命。四川大学华西医院于2016年9月急诊收治1例直肠癌术后贝伐单抗相关迟发型吻合口漏患者，整理报道如下。

一、临床资料

患者，男性，50岁。因“直肠新生物”于2014年9月在四川大学华西医院行直肠癌根治术（pT3N1cM0），术后行7周期XELOX化疗并同步放疗；术后9个月、14个月分别因直肠癌术后肺转移、肝转移分别行肺转移灶切除及肝脏转移灶介入栓塞治疗，并于术后18个月开始联用贝伐单抗治疗，2016年9月因高热并意识障碍急诊来院。查体：腹部膨隆，全腹肌紧张，左侧腰背部、臀部及左下肢皮温升高、广泛红肿伴皮下捻发感。直肠指检：原结直肠吻合口后壁欠连续，可积大量脓液。腹部CT提示盆腔肠道吻合口欠连续，盆底积脓；左侧腰背部、臀部及左下肢积气积液表现（图1、2）。结合病史查体及辅助检查，考虑直肠癌术后吻合口漏并左侧肢体积脓，感染性休克；急诊行“横结肠造瘘＋肛周脓肿切开冲洗引流＋左臀部及左下肢积脓切开冲洗引流术”，术后转入ICU予以抗感染、补液、对症支持治疗。

二、讨论

回顾病历资料，该患者术后恢复尚可，并无吻合口相关并发症表现；术后治疗及随访期间亦无相关征象；但患者开始贝伐单抗治疗时腹部CT可见吻合口肿胀，治疗2个周期后腹部CT出现可疑吻合口漏征象，但遗憾的是直至此时该急诊发病患者未再于四川大学华西医院专科门诊随访治疗。综上，考虑该患者直肠癌术后使用贝伐单抗治疗期间出现贝伐单抗相关迟发型吻合口漏。

文献最早提及的关于贝伐单抗相关迟发型吻合口漏的报道见于部分报道［2-3］。后期 Ganapathi等［4］及 Bege等［5］回顾分析报道的贝伐单抗相关迟发型吻合口漏发生率分别为4.1%和2.8%，肿瘤原发病灶根治性手术与贝伐单抗治疗平均时间间隔分别为23.6个月和35.3个月，贝伐单抗治疗与迟发型吻合口漏出现的平均时间间隔分别为3.9个月和2.7个月，回归分析其发生的高危因素包括低位及超低位结直肠或结肛吻合、围手术期放疗及术后早期吻合口并发症的发生等［4-5］。贝伐单抗相关迟发型吻合口漏发病机制尚不明确，部分研究提出或与贝伐单抗治疗所致的吻合口及周围组织缺血性改变相关；而围手术期放疗，术后经肛药物使用导致的吻合口水肿和患者高血压、糖尿病等机体合并症导致的吻合口不良愈合则进一步增加了该并发症发生的风险［6-9］。

图1 腹部CT可见吻合口不连续及腰背部积气表现 图2 腹部CT左侧大腿及会阴区积气表现

贝伐单抗相关的迟发型吻合口漏通常隐匿起病，其诊断主要依赖于盆腹腔CT及MRI检查；对于结直肠癌术后需联用贝伐单抗的患者应在开始治疗前建议进行影像学评估吻合口及周围情况，对于存在吻合口肿胀及各类高危因素的患者在治疗期间需密切监测病情，及时影像学评估；同时向患者及家属予以必要的告知及警示，需强调出现相关病情变化时的专科随访，以视情况是否停药及予以必要的外科干预。贝伐单抗的半衰期约为21天，因而结直肠癌远处转移患者行原发病灶切除术肠吻合后，建议术后至少间隔28天，并排除吻合口相关并发症后再行贝伐单抗相关的方案治疗［10］。

综上，本中心报道了1例直肠癌术后贝伐单抗相关迟发型吻合口漏，贝伐单抗相关迟发型吻合口并发症常发生于贝伐单抗治疗的数周或数月，低位超低位的结直肠/结肛吻合、围手术期放疗以及术后早期吻合口并发症等为其发生的高危因素。加强贝伐单抗治疗前及治疗期间的影像学评估以及治疗期间必要的专科随访对于预防贝伐单抗相关的迟发型吻合口漏十分必要。