改良负压封闭引流术治疗肛周坏死性筋膜炎的临床疗效观察

付焱 王自兵 张冰 陈秋菊 李慧 李恒

作者单位：442000 十堰市太和医院（湖北医药学院附属医院）普外科1；442000 十堰市经济开发区人民医院普外科2

付焱, 王自兵, 张冰, 等. 改良负压封闭引流术治疗肛周坏死性筋膜炎的临床疗效观察[J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志,2019, 8(1): 54-57.

肛周坏死性筋膜炎是一种严重、少见的急性混合性细菌感染性疾病，常继发于糖尿病，脑血栓，及抵抗力低下的患者，具有发病迅猛，病情凶险，症状严重，预后差，病死率高等特点［1-3］。对于此类疾病治疗的关键在于早期正确的诊断，大剂量抗生素，积极手术清创引流，术后恰当的伤口护理［4］。传统方法治疗此类复杂疾病常需多次清创换药，导致创面较大、皮肤缺损严重，每次换药时间长且换药时患者疼痛剧烈，换药次数频繁且费用较高，并且传统负压封闭引流术（vacuum-sealing drainage，VSD）材料对于感染坏死性创面容易发生堵塞，需要更换次数多更加重了患者的经济负担［5］。为此本研究回顾性分析十堰市太和医院于2010年7月至2017年1月应用改良VSD治疗30例肛周坏死性筋膜炎患者，并与同期采用传统清创换药术的30例此类患者临床治疗进行比较，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2010年7月至2017年1月十堰市太和医院共收治60例肛周坏死性筋膜炎的患者，其诊断根据其病史、临床表现、影像学检查及术后病理检查判断［4］。男性46例，女性14例，年龄27～69岁，平均（42.7±2.5）岁。合并疾病：糖尿病19例，冠心病11例，肝肾功能损害13例，肝炎肝硬化7例，白血病4例。感染部位：感染坏死波及直肠周围、盆腔、会阴部19例，下腹部及腹股沟区11例，臀部4例，阴囊26例。确诊患者起病较为隐匿，与其他肛周疾病较为相似，多为肛周及会阴部红肿疼痛不适，伴乏力，部分患者出现寒战高热甚至出现全身中毒症状；局部皮肤红肿有波动感染，部分有水泡，捻发音等气性坏疽表现。部分患者出现感染中心皮肤发黑、坏疽溃烂流脓，脓液呈洗肉水样，恶臭伴大量渗出液。肛周彩超检查可见肛周大面积液化坏死脓肿，有不均与低回声团，内可见强气体回声。发病至就诊时间一般为2～7 d。所有患者经专科医师详细询问病史、仔细查体，同时完善各项相关检查确诊并确定病变波及范围之后急诊手术治疗。分泌物培养多为大肠埃希菌、溶血链球菌、葡萄球菌及变形杆菌等合并感染。

根据研究对象及治疗方式分为观察组及对照组。除了常规抗感染、支持治疗及外科清创引流等综合措施外，观察组30例患者在彻底清创后应用改良VSD，对照组30例彻底清创后则应用常规清创换药治疗。观察组与对照组在年龄、性别、病程、术前 VAS 疼痛评分［6］及 Fournier′s坏疽严重程度指数（fournier′s gangrene severity index，FGSI）［7］评分方面，两组患者差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

二、治疗方法

所有患者入院后完善相关检查及术前准备后急诊行清创术，Ⅰ期清创彻底清除坏死组织后分别用稀双氧水、稀碘伏水、生理盐水反复冲洗创面。术后送清创坏死组织或脓液培养，根据细菌培养＋药敏结果调整抗生素。患者术后病理结果多为皮下软组织及筋膜大量炎性中性粒细胞浸润，部分呈坏死性改变，伴血管扩张淤血及栓塞。

观察组：使用材料由医用海绵、引流管、医用薄膜、负压源四部分组成；根据切口大小、脓腔深度及引流范围选用临床上常用的医用海绵和引流管道（如输血管、一次性胃管等）；医用薄膜选用外科手术薄膜；负压源采用中心负压接封闭式负压引流瓶。实施改良VSD操作步骤：（1）根据创面大小深浅剪裁医用海绵，填充覆盖手术创面；同时预估剪好引流管所需侧孔长度，侧孔间距1 cm左右，同时侧孔排列均匀分布于引流管管壁；（2）将2根剪好的引流管末端双向平行置于剪裁好的医用海绵内，将其填充至会阴部创面，表面覆盖盐水纱布至创面边缘为宜，确保每块敷料中都有引流管存在；（3）医用手术薄膜封闭创面及引流管，形成密闭负压空间；（4）一根外接冲洗液持续冲洗，冲洗液早期为3 000 mL生理盐水＋抗生素，后期为另一根3 000 mL 10%葡萄糖注射液＋50 mg山莨菪碱注射液与负压吸引装置连接，负压根据渗液及坏死组织多少来调节压力值，清创术后早期渗液较多时可适当增大负压压力值［5］。

对照组：采用纱条或引流管引流的传统清创换药术。伤口内置入凡士林及碘伏纱布引流条，脓腔较深时置入多侧孔硅胶导管，以3%双氧水、稀碘伏水及生理盐水冲洗创面，每天换药1～2次。

三、观察指标与随访

观察指标如下：清创换药次数，愈合及住院时间，住院费用，术后随访肛周脓肿复发率及肛瘘形成率，术前及术后第3、7、14天患者根据VAS疼痛评分进行疼痛评分以及通过体温、呼吸频率、心率、血常规、肝肾功能电解质等相关参数评估FGSI指数。所有患者采用门诊、电话、问卷方式进行随访，持续随访至少3个月，随访截止时间为2017年7月。

四、统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。对计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料的比较采用卡方检验，均以α=0.05为检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者手术过程均顺利，术后均未发现肛门失禁、肛门狭窄等严重并发症。观察组换药次数、创面愈合时间、住院时间、住院费用均低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后复查随访，观察组在脓肿复发及肛瘘形成例数要少于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术前VAS疼痛评分及FGSI评分差异无统计学意义，但在术后第3、7、14天观察组要明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床治疗结果资料对比（x±s）

讨 论

肛周坏死性筋膜炎是临床上一种较少见的严重的软组织感染共生性坏疽，最早由1883年法国皮肤病学家Fournier报道，亦称为Fournier坏疽，是普外科急症之一［8-9］。现有研究表明该病是需氧细菌与厌氧细菌的混合感染，皮下组织受到细菌侵袭后使得浅筋膜层受累，扩散范围一般会波及阴囊、阴茎、腹股沟、腹部皮下组织以及肛周，随着病变进展可快速波及深筋膜、皮肤以及肌肉组织，死亡率高达15%～40%［10-13］。研究表明任何削弱免疫系统的疾病均助于本病的进展，一些全身性疾病如糖尿病、慢性酒精中毒、肾衰竭、艾滋病、慢性肝病、长期类固醇治疗、肿瘤、化疗和放疗、免疫抑制、营养不良、药物滥用等均为本病的易患因素，其中，糖尿病为首要全身易感因素［14］，这些特点在本研究患病人群分布特点得到了充分的体现。该病常规治疗的关键主要包括：早期应用大剂量抗生素，感染部位彻底清创、充分引流［2，15］。传统方法治疗肛周坏死性筋膜炎等复杂病例常需多次清创，导致创面较大，皮肤缺损严重，患者在清创换药时疼痛剧烈，即使使用镇痛药物亦难以忍受，换药次数多且时间长［16］。为此，本研究对此类疾病的术后伤口护理进行改良，利用负压封闭引流技术加速伤口愈合。VSD自二十世纪九十年代应用于临床以来，已被广泛应用于普外、骨外、烧伤及创伤外科等领域，是一种促进创面愈合的新型疗法［17-18］。VSD提供创面组织一个密闭、湿润的创面愈合环境，负压引流可使引流区内的渗出坏死组织被及时清除，使引流区内创面保持新鲜，刺激肉芽组织生长，促进细胞的增殖［19］。但实际临床应用过程中，因肛周创面深且不平整，分泌物多，易污染，覆盖的敷料容易凝结成块，导致引流管堵塞，且肛周及会阴部、腹股沟区需要使用多块负压吸引材料，分支引流管内压力更低，更容易导致分泌物堵塞引流管，需要多次更换敷料，影响负压吸引效果，也增加了患者的住院时间及费用。

针对这些问题，本研究在传统负压引流技术基础上进行改良，利用临床常见材料制作双平行管，在敷料另一侧加入冲洗管，抗生素盐水持续低流量冲洗，充分稀释创面分泌物，可以明显减少引流管堵塞的几率。同时本研究在感染创面早期用抗生素盐水持续低流量冲洗，待创面分泌物明显减少新生肉芽组织生长之后换成10%葡萄糖注射液加山莨菪碱注射液。早期使用抗生素盐水低流量冲洗可明显控制局部感染，减少静脉使用抗生素强度；在中后期创面分泌物减少后换成高渗葡萄糖注射液及山莨菪碱注射液是因为高渗葡萄糖形成高渗环境抑菌，另一方面减轻创面及肉芽组织水肿，形成保护膜保护创面防止细菌入侵，此外葡萄糖还具有生肌作用，可减轻创面疼痛；而山莨菪碱注射液则能有效改善局部微循环及组织营养代谢，促进伤口愈合。本研究结果显示：在换药次数、创面愈合时间、住院时间、住院费用、术后VAS疼痛评分及FGSI指数等方面试验组均明显低于对照组，并且在有效解决此类临床问题的同时并不增加肛周脓肿复发率及肛瘘形成率。此外，本研究中改良术式材料来源广泛，操作简单，运用灵活，费用低廉，适合在广大基层医院推广应用。

肛周坏死性筋膜炎清创后应用改良VSD应注意以下几点：（1）根据组织坏死范围设计切口，保证清创彻底，引流充分；（2）医用海绵材料要根据创面大小深浅修剪，保证负压均匀传递，整个侧孔引流管都需要位于泡沫内，必要时在管道出入海绵材料时覆盖盐水纱布，保护周围正常组织及皮肤；（3）密切观察负压封闭效果，避免引流管打折，冲洗管和负压吸引管应平行放置，避免直接接触造成局部短路，造成无效冲洗及无效负压引流；（4）切口周围皮肤应保持清洁干燥，薄膜覆盖范围应大于创缘周围正常皮肤5 cm以上，使医用薄膜封闭紧密，局部破损应及时更换贴膜，保证负压密闭环境。

总之，在彻底清创后应用改良负压封闭引流术辅助治疗肛周坏死性筋膜炎是一种简单有效的治疗方法，此方法使用临床上简单易得的材料制作成简易负压封闭引流装置，使创口的引流更加彻底，能明显促进伤口的愈合及新生肉芽组织的生长，具有简单易行、疗效可靠、痛苦小、换药次数少、费用低廉等优点，值得进一步在临床上推广应用。