探讨经方在癌症治疗后相关副作用中的六经辨证应用*

崔文静，王菊勇

上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科(上海 200032)

随着医疗技术的进步，恶性肿瘤在现代医学诊断仪器下得到确诊，并且癌症多学科治疗方法日新月异，治疗方法从手术到放疗、化疗、分子靶向药以及联合治疗日益完善，即使癌症晚期出现转移的患者，多学科治疗后疾病进展时间延长，死亡率降低，提高了生存期[1]。但恶性肿瘤并没有完全达到治愈水平，现代医学与传统医学都在探索更好的治疗癌症的方法，以现代医学主导的癌症医疗中，传统中医药学被归类为补充替代医学(Complementary and alternative medicine，CAM),中医药的替代与补充主要是中药与放化疗联合应用以减轻症状或减毒增效的补充治疗以及治疗后的中医药维持治疗，中医药与免疫抑制剂、靶向药联合应用能够增效减毒或增敏并改善患者生活质量[2]。中医处方可大致分为经方和时方两种，经方主要指仲景学说指导辨证论治的医学体系，多是《伤寒论》、《金匮要略》所载方剂[3-4]，其辨证思想主要是八纲辨证、六经辨证，应用的两者又相互融合。六经辨证是经方的主要特点，依据各经证主证和纲领，参考兼证加减是经方治疗副反应的主体思路。

1现代医学治疗癌症后相关副作用

现代医学治疗方法可以控制部分患者的病情，但其副作用严重影响患者的治疗效果和进程。患者在化疗初期可能会出现恶心，呕吐，脱发等短期并发症，晚期并发症可见于治疗数年后的继发恶性肿瘤、心血管疾病、代谢综合征及心理障碍[5-6]。头颈部肿瘤在放射治疗时会出现口腔黏膜炎、骨放射性坏死、味觉障碍、口干等症状[7]，胸部肿瘤例如乳腺癌放射治疗，可因大量辐射引起心脏病[8]。靶向免疫治疗后可出现发热、低血压、皮肤反应、肺部感染、血栓栓塞，胃肠道出血穿孔以及中枢神经系统中毒等多种症状[9]，还可以见到疼痛、疲劳等副作用[10]。针对癌症晚期及转移患者出现中重度疼痛，用阿片类镇痛药的不良反应有呼吸抑制；恶心、呕吐、便秘等胃肠道以及低血压等心血管反应[11]。癌症在现代医学治疗后常见副作用包括发热、呕吐、腹泻、便秘、疼痛等。中医药是依据患者的主要症状以及舌脉等四诊情况总结出病人的阴阳属性和六经归经，辨证施治，帮助患者减轻甚至消除不良反应以辅助补充现代医学治疗方法完成治疗，无论是将中医药归为癌症治疗CAM还是癌症治疗的重要组成部分，经方对癌症治疗后的副作用起到的疗效不可忽视。

2常见现代医学癌症治疗后副作用与六经归经治疗

六经辨证是中医学体系中的一种辨证论治的方法与体系，六经之间既独立又统一，当时是仲景虽为伤寒而设，但现又不局限于伤寒。在中医体系中，因有八纲辨证、六经辨证、三焦辨证、气血津液辨证、脏腑辨证等辨证体系，因此可以从不同角度分析疾病，仲景总结前人经验归纳出较完整的辨证思路，自东汉以来的医家一直传承着这一方法，现代医家与时俱进的将其与现代治疗方式结合，中医六经辨证论治完全可以应用于发热、呕吐、腹泻、便秘、疼痛等癌症治疗可见的副作用，用经方治疗时应抓住各类副作用的主要症状以归属六经，依据六经提纲辨证论治。值得一提的是，同一症状可见于不同归经，复杂者还有合并、并病。

2.1 发 热 癌性发热分为感染发热和非感染发热[11],病因可见肿瘤部位感染发热，化疗导致免疫力降低引起发热，服用药物后导致的药物热。在中医理论中，肿瘤患者治疗后常见的发热可归为外感发热、里实热证、阴虚发热等几种常见证型[12]。六经证皆可见发热，许多癌性发热验案举隅中提出患者出现的太阳表证发热、少阳半表半里证发热、阳明经证和阳明腑实的里实热证、太阴经和少阴经的阳虚发热、厥阴相火所致发热[13]。

患者可因素体虚弱，肿瘤耗伤正气，手术和放化疗导致机体抗邪能力减弱，易感风寒火热之外邪，邪气在表，病在太阳，太阳经行于项背并主一身之阳，表阳受寒则“脉浮，头项强痛而恶寒”。太阳病分为太阳中风和太阳伤寒，可见有汗或无汗、恶寒发热、头痛项强、骨节疼痛或见喘促，以桂枝汤、麻黄汤加减化裁，桂枝、生姜辛温可调养周身阳气，芍药、大枣、甘草苦甘相合以滋周身阴液，固护卫气以驱赶邪气。但有患者体质虚弱，卫阳固护不利易传至里，见太阳少阳合病或见少阳病，可有寒热往来，口苦咽干目眩，默默不欲饮食，以小柴胡汤为主方，国医大师庞德湘运用小柴胡汤治疗癌性发热，患者发热，纳少，脉弦细为少阳枢机不利，予小柴胡汤和解枢机以扶正清热[14]。因此有医家以柴胡桂枝汤治疗虚人癌性发热。依据病人个体差异随证加减，寒热往来以小柴胡汤为主，热相重者以桂枝汤为主，可见临床中太阳、少阳证变化之快[15]。若是实热者则属阳明，出现在化疗后，可见“身热，汗自出，不恶寒反恶热也”。患者表现为大热、大汗、大渴、脉洪大的阳明经证以白虎汤加减治疗[16]；患者表现为身热、不恶寒、汗出、腹胀满而肠中燥屎大便不出的阳明腑实证以承气剂治疗。临床有用白虎汤和麻黄汤治疗甲状腺癌高热[17]，白虎汤中石膏、知母可清阳明之热又护阴液，麻黄汤中麻黄、桂枝散寒以解表邪，高热可退。“自利不渴者属太阴，以其藏有寒故也”，太阴病发热以理中汤、四逆辈治疗。有临床试验[18]依据肿瘤患者发热多是外热内寒，在退热和生存质量上用通脉四逆汤加减都优于激素或非甾体类药物。此发热多见于阳气虚衰，阴寒内盛之人，兼腹满、疲劳、畏冷等脾胃阳虚证候，以低热为主，乃真寒假热，寒及似热，不可与三阳经发热混淆，应抓住辨证关键，以沉细脉和阳虚证候为辨寒热的要点。《伤寒论》中又有：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食……”，患者本有少阴病，后因外感所致发热应在补阳基础上散表邪；厥阴病中的厥阴热证多是肝经相火上炎，肝经湿热下注，可伴有口渴喜饮，下痢脓血，肛门灼热，里急后重，治以白头翁汤清热止利、解毒凉肝。有报道[19]宫颈癌放疗后壮热患者辨证为肝之相火乱入厥阴，治以清热燥湿、凉肝解毒。

发热可见于六经中任何一经，但发热特点各不相同，首先辨寒热，有恶寒发热、寒热往来、蒸蒸发热、畏寒发热、潮热等热邪，其不同发热特点及兼证可辨别发热来自于哪一经，同时注意多经合病现象的出现，抓住主要发热特点是治疗癌性发热的关键。

2.2 呕 吐 患者行介入和化疗后多会耗伤阳气表现为呕吐、食少。太阳经之心下痞证“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”。“干呕，心烦不得安”。这与化疗后呕吐症状相似，王三虎教授擅长运用泻心下痞的泻心汤治疗胃癌呕吐[20]，以黄芩、黄连降胃气，干姜、半夏散脾寒。化疗后胃气大伤，脾气不升，胃气不降，此时中焦阳气衰减，正如仲景所说：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”。有现代医家予以辛热甘温之理中汤加减治疗呕吐，可温里、散寒，燮理阴阳[12-13]，胃为水谷之海，受盛和腐熟水谷，胃气当降；脾主运化水谷精气，脾气当升。若胃失和降，胃气上逆，脾气不升，无法运化水谷精华，则会出现呕吐，因此太阴中土的脾胃是导致呕吐的主要脏腑。厥阴病篇又提出“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，临床中用吴茱萸汤与化疗药同时使用，预防并治疗患者化疗后呕吐效果比较理想[21-22]。厥阴肝经属木，肝经热邪迫使胃气上逆而见呕吐。在六经体系中呕吐一症见于失治误治和病程日久之里证，治疗时要调理中焦，因此恢复胃脾之气在中焦的升降功能是治疗呕吐的关键。

2.3 腹 泻 腹泻是肿瘤患者化疗后常见的副作用之一，主要因为腹泻患者肠黏膜屏障的破坏引起肠源性细菌感染，轻中度腹泻可服用调理菌群的药物，但顽固性腹泻治疗效果不佳[23]。《伤寒论》太阳病篇有“胃中不和，心下痞硬……腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”；“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心烦不得眠……甘草泻心汤主之”。有学者以泻心汤为主方用半夏泻心汤和生姜泻心汤治疗伊利替康所致的迟发性腹泻发现，中药通过保护肠黏膜结构完整性降低严重腹泻次数[24]。在中医理论中此类腹泻又多见于上热下寒，寒热错杂的厥阴经病，“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热……下之，利不止”。对于癌症化疗后导致的寒热错杂性腹泻可用消痞散结的泻心汤类以及可主久利的乌梅丸治疗，国医大师周仲英运用乌梅丸加减治疗食管癌化疗导致的寒热错杂型腹泻[25]效果显著，以乌梅丸中寒热之药性调节厥阴经寒热并收涩止痢，腹泻自止。其次《金匮要略·呕吐哕下利病篇》有：“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤”。由方测证可知是太阴病，脾主归太阴，寒湿之邪使喜燥勿湿的脾失常运而见泄泻。临床研究理中汤加味联合食疗可减轻胃癌化疗腹泻与西药效果相当[26]，理中汤温中健脾，可散太阴中焦之寒。化疗腹泻与呕吐相似，多归为太阳经、太阴经、厥阴经，治疗时多从这三经考虑用药便能抓住主要矛盾。

2.4 便 秘 便秘是癌症晚期及转移后出现疼痛的患者服用阿片类止痛药的主要不良反应，发病机制主要是阿片类药物与肠内受体结合使肠蠕动缓慢，肠液减少，降低肠神经兴奋性，而调节饮食与服用刺激性泻药无效[27]。化疗药特别是长春碱类药物对支配肠道蠕动的自主神经有毒性，导致胃排空肠道蠕动减慢，服用化疗止吐药物也可引起便秘，并且患者患病后活动减少，食量减少，都可导致或加剧化疗后便秘[28]。

“太阳病，过经十余日……心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。大柴胡汤是少阳病兼阳明里实证治方，可和解少阳并清阳明热邪，临床实验发现应用大柴胡汤加减治疗化疗后便秘效果较泻下药效果好[29]，“阳明病，脉迟……腹满而喘……若腹大满不通者，可与小承气汤”。“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”。阳明腑实的便秘以大黄、芒硝涤荡肠胃，峻下热结；而脾约证则是胃肠燥热，脾津不足，气机受阻，以小承气汤加麻子仁、杏仁、蜂蜜等质润多脂的果仁类药物轻下热结，益阴润肠通便。又有"阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。”临床研究小承气汤合增液汤治疗阿片类止痛药所致便秘，治疗组患者便秘症状较对照组比较明显改善[27]。因此我们可以总结出阿片类药物致使患者肠内燥化，热耗津液，燥屎内结的阳明经病、少阳阳明合病之阳明腑实证，由此应用承气类泻热通便。

2.5 疼 痛 疼痛是患者在疾病进展期间或放化疗后出现的一个症状。可因介入化疗栓塞后组织缺血缺氧使组织细胞水肿坏死，刺激脏器包膜感觉神经末梢以及细胞释放炎症因子引发疼痛[30]。癌痛症状恰与少阴病、厥阴病证相符，邪气入里，阳气不通，瘀血阻滞是疼痛主要病机。《伤寒论》中“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之”；“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。少阴病主要因为阳虚阴寒，寒凝血瘀而痛。四逆散可调节中焦气机外透郁热，缓急养阴而止痛，对气机不利有热症的癌痛治疗效果明显[31]，临床对照试验肺癌疼痛患者用麻黄附子细辛汤治疗，其效果优于氨酚羟考酮，治疗效果满意[32]。厥阴病篇“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。临床上又用当归四逆汤治疗癌症中厥阴经血虚寒凝证引发的疼痛[33]，王德全等临床观察发现泰勒宁结合当归四逆汤治疗癌性疼痛可明显缓解疼痛并改善机体情况，不良反应小[34]。也有医家另辟蹊径[35]，虽运用少阳病的柴胡桂枝汤，但却从阴阳、气血、寒热三方面入手，以小柴胡汤和解少阳，疏理枢机。桂枝汤解太阳之表又于太阴病中温阳建里，共奏理气行血通阳而止痛。

3小 结

在现代医学治疗体系中，肿瘤治疗是多学科交叉合作，一种癌症可以根据不同分期予以合适的治疗方法。前期可以手术切除治疗，无法手术的局部放射治疗，非局灶癌症予以全身化疗，并且免疫疗法以及靶向药的治疗也逐渐广泛应用。在多科学综合治疗癌症的同时，不可避免的药物副作用导致患者治疗期间生活质量下降，甚至迫使患者停止当前的治疗方法。中医药是国内甚至全世界医学领域的组成部分，其在许多疾病治疗中有一定优势，特别是经方对各类疾病的治疗作用，临床实践也证明了经方对癌症治疗出现的副作用有较好疗效。从现代医学进入中国，中西医之争便没有停止过，但是在肿瘤治疗领域中，中西医很顺利的走上了抗癌之路，中医药对现代医疗的弥补得到了大多数医生和患者的认可，将经方应用于癌症治疗是对经典的继承有时依据时代需求的创新，六经辨证是《伤寒杂病论》的主要辨证方法，是经方的精髓，三阴三阳经有其特有的证型，如仲景所说：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，医圣用最简洁的语言告诉后人每一经的主要特点，只要见是证便可用是方。既使同一症状可以表现多经证甚至六经证，但仍旧有主要的纲领性症状出现以辨别经络，灵活用药，切禁见到呕吐只用理中汤，见到便秘只用大承气汤，对应六经纲领抓主证是六经辨证的关键，在看到某一症状时要结合证型归属阴阳，总结出归经才能用药。临床症状可以千变万化，只要确定了主要病机与六经归属方能对证用药。