吲哚菁绿荧光技术应用于乳腺癌前哨淋巴结活检的可行性研究进展

章焱华综述 李文祥 桑剑锋审校

前哨淋巴结活检(sentinellymphnodebiopsy，SLNB)是当前临床上治疗乳腺癌不可缺少的一部分，该方法可以有效避免对腋窝淋巴结阴性患者进行腋窝淋巴结清扫术(ALND)后所导致的一系列并发症[1]。当前，前哨淋巴结活检的标准方法主要有放射性核素法、染料法与两者联合法。染料法操作方法较为简单，容易在临床上推广应用，但是该方法的检出率较低、定位比较模糊；放射性核素法定位准确，但是存在放射性污染与费用较高的问题[2]。将吲哚菁绿荧光技术应用到前哨淋巴结活检中，具有准确性高、敏感性高、检出率高、费用较低、操作简便等优势，在临床上有广阔的发展与应用空间[3]。

1 乳腺癌前哨淋巴结及其检测方法

1.1 乳腺癌前哨淋巴结相关概念与意义

从临床角度来讲，前哨淋巴结(SLN)主要是指某器官的具体部位发生了原发肿瘤，肿瘤细胞最先侵犯的部位为淋巴结[4]。对乳腺癌前哨淋巴结患者进行腋窝淋巴结清扫术，可以有效提高患者的生存质量，延长患者的生命期限。如果患者不存在腋窝淋巴结转移，前哨淋巴结活检可以对腋窝淋巴结的病理情况进行准确的评估，可以有效避免前哨淋巴结患者进行腋窝淋巴结清扫术，进而有利于降低并发症的发生，提高患者的生活质量[5]。

1.2 前哨淋巴结活检具体方法

第一，染料法。在1994年就有学者提出了应用染料法进行前哨淋巴结活检。该方法操作步骤简便、更容易在临床上推广使用。在该方法中，前哨淋巴结主要为蓝色淋巴管或者是蓝色淋巴结[6]。染料跟踪剂主要有纳米炭混悬液、专利蓝、异硫蓝、亚甲蓝。在国外常用的为专利蓝、异硫蓝，国内普遍使用亚甲蓝，易得且便宜。

第二，放射性核素法。在1993年就有学者提出应用放射性核素法进行乳腺癌前哨淋巴结活检。在进行手术前就应用放射性核素法可以对放射性浓聚灶探查，能对前哨淋巴的位置进行准确的检测，且术中可以对乳腺癌前哨淋巴结活检选择切口给予辅助[7]。该方法中对前哨淋巴结进行检查的方法为伽玛探测仪检测。核素法常用的放射性跟踪剂为99mTc-美罗华、99mTc-人血清白蛋白、99mTc-硫胶体。

第三，染料法、放射性核素法两者联合法。当前临床上进行乳腺癌前哨淋巴结活检标准方法为染料法、放射性核素法两者联合法。染料法为术中提供了蓝染淋巴管、淋巴结，有利于进行术中操作与定位，核素法可以在术前对前哨淋巴结进行定位，可以使手术切口更加准确，两者联合检出率显著提高[8]。

2 吲哚菁绿荧光技术及其在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用

2.1 吲哚菁绿荧光技术

当前临床上进行乳腺癌前哨淋巴结活检标准方法为染料法、放射性核素法两者联合法。但是有研究发现，吲哚菁绿荧光技术可以对淋巴结情况进行动态、实时监测，且术中可以与淋巴结切除术相配合，它具有两者联合法的共同优点，吲哚菁绿(indocyaninegreen，ICG)的应用有效提高了临床检出率、敏感度、假阴性率[9]。吲哚菁绿对乳腺癌前哨淋巴的显像识别概率高达97%，且ICG浓度与淋巴管荧光显像亮度有很大的关系，检测假阴性率为8%，敏感度可以高达92%。这就说明，吲哚菁绿荧光技术的检出率高于染料法等方法。同时也说明在乳腺癌前哨淋巴结活检中应用吲哚菁绿荧光技术具有较好的临床效果与发展前景[10]。

第一，吲哚菁绿荧光技术显像原理。该方法主要是利用激发光让荧光基团达到较高的能量水平，且发射出的波长光较长这一原理[11]。当前常用的荧光基团主要分为近红外荧光染料(以ICG为代表)、近红外荧光染料、绿荧光蛋白染料、红荧光蛋白染料，这些都比较适合做活检[12]。

第二，具体操作方法。①术前在乳晕皮下注射0.5%ICG(0.5～1.0 ml)；②将ICG注射后轻轻按摩10～20 s；③5 min后将无影灯关闭，通过红外观测相机成像系统可以发现有淋巴结、淋巴管显影；④在腋窝定位处将皮下组织切开，后经过荧光成像系统对显影的前哨淋巴结进行寻找；⑤将显示高亮度的荧光组织与周围可以触及到的肿大淋巴结完全取出；⑥再次应用荧光成像系统对术区进行探测，观察是否存在高亮区，以免对发荧光的前哨淋巴结遗漏；⑦将取出的前哨淋巴结及时送到病理检查处[13]。

第三，纳入标准。适应证与核素法、染料法前哨淋巴结活检相同，虽然各种适应证在逐渐降低，但是也需要对各种禁忌证注意。主要的禁忌证为：①远处转移；②腋窝淋巴结穿刺病理阳性；③对示踪剂过敏；④炎性乳腺癌[14]。

2.2 吲哚菁绿荧光技术的优势

近几年很多学者应用荧光示踪剂ICG对淋巴结、淋巴管进行了显像，且在乳腺癌前哨淋巴结的活检中应用较为成功。吲哚菁绿荧光技术具有以下多种优势：

第一，可以通过皮下对淋巴引流管的显像进行直观、实时的观察，可以对皮下荧光运行线路进行观察，且可以对皮肤切口位置进行准确的定位，切口操作检查，针对性较强，检出率较高，准确性较高，有效降低了解剖盲目性，减小了对患者的组织损伤[15]。

第二，可以对显像进行动态、实时观察，与常规的方法相比，该方法的特异性、敏感性都较高。

第三，通过淋巴结内ICG产生的高度敏感荧光信号，可以对切除的前哨淋巴结进行准确的判断。

第四，乳晕皮下注射0.5%ICG可以提高活检的安全性，降低患者发生过敏反应的概率，减少不良事件的发生。

第五，0.5%ICG会使皮肤绿染，通常情况下2周内就会消失，与亚甲蓝、专利蓝是不相同的，亚甲蓝、专利蓝在皮肤上停留的时间较长，且可能会导致皮肤坏死的发生[16]。

第六，在活检时不需要给予伽马探测仪、注射核素示踪剂、放射性防护等措施，有效地降低了费用。

2.3 吲哚菁绿荧光技术应用在乳腺癌前哨淋巴结的相关研究

第一，需要注射的ICG最佳浓度。为乳腺癌前哨淋巴结患者单独进行ICG注射效果较好，可以有效降低手术过程的复杂性，可以降低治疗费用。

第二，皮下荧光运行线路与显像淋巴引流管的数目。乳晕皮下注射0.5%ICG后，到达腋窝的时间一般为88.7 s，0.5%ICG通过时间与患者的体质量指数存在密切的联系，身形较为肥胖的患者淋巴荧光流动速度较为缓慢，检测的前哨淋巴结与荧光线消失点的距离一般为1.71 cm，距离一般与患者的体质量指数、经过皮下引流管的数目存在紧密的联系[17]。大部分乳腺癌患者仅有1条显像淋巴管，并且各淋巴管类型存在差异。

第三，癌细胞转移到前哨淋巴结的次序。淋巴回流方向性较强，通过ICG荧光导航可以按照一定的顺序对腋窝淋巴结位置进行定位。按照顺序，最近的淋巴结为1级前哨淋巴结，之后的依次为2级、3级、4级前哨淋巴结。前2级前哨淋巴结可以对腋窝淋巴结状态(91%～98%)进行准确的预测，前4级前哨淋巴结可以对98%腋窝淋巴结状态进行预测[18]。

2.4 吲哚菁绿荧光技术应用在乳腺癌前哨淋巴结活检中需要注意的事项

第一，身形较为肥胖的患者会增加乳腺癌前哨淋巴结活检定位准确困难，荧光在经过皮肤、脂肪时会逐渐衰退，且衰退的程度与患者的体质量指数紧密相关，>皮下1 cm的荧光信号检测有预定的困难。

第二，切除手术的时间要保证在30 min之内，不然就会导致注射的ICG不断扩散到皮下脂肪中，这会对定位准确性造成影响[19]。

第三，当ICG的浓度>50 uM后会产生淬火效应，这会使很多患者的荧光亮度减小。

第四，ICG发生泄漏可能会导致图像晃眼，当对第1枚前哨淋巴结进行移动后，与之相关联的淋巴管会泄露ICG并不断扩散到手术区域，这会对其他前哨淋巴结的检测造成很大的困难[20]。

综上所述，乳腺癌在临床上是女性较为容易发生的恶性疾病，临床上各种治疗乳腺癌的方法也越来越多，对患者的乳腺癌腋窝淋巴结转移状态进行检查是判断患者预后与实施临床治疗方法的重要依据。当前临床上越来越多的研究发现，如果患者是腋窝淋巴结阴性，而进行乳腺癌前哨淋巴结活检是最合适的方法。对临床上需要进行腋窝淋巴结清扫的患者进行乳腺癌前哨淋巴结活检，不仅可以使患者免受清扫，而且还可以对患者的生存质量与复发情况进行判断。这样可以有效减小患者由于腋窝淋巴结清扫而发生功能障碍、上肢麻木、水肿等并发症。精准与微创是当前治疗乳腺癌患者的主要发展方向，乳腺癌前哨淋巴结活检中对患者进行吲哚菁绿荧光技术非常重要。前哨淋巴结可以对腋窝淋巴结状态进行准确的评估，手术的成功点也主要是对前哨淋巴结进行准确的定位。吲哚菁绿荧光技术可以让整个手术过程更加简便、直观，可以有效避免其他方法所带来的不足，通过吲哚菁绿荧光技术进行乳腺癌前哨淋巴结活检，可以显著提高检测的准确度、敏感度、特异度，提高检出率。将吲哚菁绿荧光技术应用到乳腺癌前哨淋巴结活检中，可以对淋巴结的状态进行准确的评估，且对患者造成的创伤较小，最主要的是医生操作方法较为简单，可以显著提高临床治疗与检查效果，值得在临床上多加推广应用。