保留盆腔自主神经的腹腔镜下子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术治疗子宫内膜癌的临床疗效

付 婷 高香转

子宫内膜癌是常见的女性恶性肿瘤之一，占女性生殖道肿瘤的20%～30%，仅次于宫颈癌[1]。随着人们生活方式的不断改变，子宫内膜癌的发病率呈现逐年上升的趋势，且死亡率较高，严重威胁女性的生命与健康[2]。目前临床治疗子宫内膜癌主要以手术为主，与开腹手术相比，腹腔镜手术在达到相同疗效的同时具有创伤小、出血少、恢复快等优势，已广泛应用于大多数妇科肿瘤手术治疗中[3]。在术式的选择方面临床主要采取广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术，但该术式创伤大，容易导致术后尿道和膀胱等功能障碍。有研究显示[4]，子宫内膜癌术后尿道和膀胱等功能障碍的原因为术中损伤盆腔自主神经所致。随着人们生活水平的不断提高，人们对于生活质量的要求也越来越高，尽可能保留患者的盆腔自主神经功能，减少术后并发生的发生，提高患者术后生活质量成为研究的焦点。因此，本文研究了保留盆腔自主神经的腹腔镜下子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术治疗子宫内膜癌的临床疗效，旨在为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月至2018年5月我院收治的子宫内膜癌患者81例，所有患者均经病理学检查确诊为子宫内膜癌。纳入标准：①子宫内膜癌ⅠB～ⅡA期；②年龄35～55岁；③愿意配合手术治疗者。排除标准：①合并感染性病灶者；②有手术禁忌者；③术前行放化疗者；④合并肝肾功能不全，直肠膀胱功能障碍者。根据随机数字表法将患者分为2组，对照组接受传统不保留盆腔神经的腹腔镜下子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术，观察组接受保留盆腔神经的腹腔镜下子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术。对照组40例，年龄37～51岁，平均(45.62±4.01)岁；肿瘤分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期22例；肿瘤分型：鳞癌25例，腺癌15例。观察组41例，年龄36～45岁，平均(43.54±3.21)岁；肿瘤分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期24例；肿瘤分型：鳞癌24例，腺癌17例。2组患者一般资料相比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

观察组：采用传统保留盆腔神经的腹腔镜下子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术。患者取膀胱截石位，气管插管全身麻醉后于脐孔上方4 cm处穿刺建立CO2气腹，10 mm Trocae穿刺置入腹腔镜，维持CO2气腹压12～14 mmHg。在脐和双侧髂前上棘连线三分之一处穿刺置入5 mm套管，脐左侧3 mm处置入10 mm套管。进入盆腔后对盆腔淋巴结进行清扫，然后游离子宫动脉根部并结扎后切断双侧子宫动脉，游离直肠侧间隙、直肠与阴道间隙、直肠和阴道陷凹腹膜，充分暴露直肠与阴道韧带，外推盆腔与腹膜下神经丛，选择性切断直肠阴道韧带。游离子宫主韧带暴露子宫深静脉并离断，认真分辨子宫主韧带部位条索状盆腔自主神经丛、膀胱分支及下腹神经并加以保护。将子宫深静脉离断后取出子宫。对照组：采用传统不保留盆腔神经的腹腔镜下子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术。术中不对盆腔自主神经丛进行处理，按照2011版《中国妇产科肿瘤学》[5]中子宫内膜癌手术操作标准进行手术。

1.3 观察指标

①比较2组患者围术期相关指标：手术时间、术中出血量、尿管留置时间和首次排气时间；②比较2组患者术后尿动力学相关指标；于尿道置入膀胱双腔测压管联合直肠测压管测量最大逼尿肌收缩压、膀胱顺应性和最大尿道压。采用接尿器测量单位时间内经尿道排出的最大尿液总量；③比较2组患者膀胱、直肠和性功能异常发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标比较

观察组手术时间显著长于对照组，尿管留置时间和首次排气时间均显著短于对照组(P<0.05)，术中出血量2组无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者手术相关指标比较

2.2 2组患者尿动力学相关指标比较

观察组患者的尿动力学相关指标均显著高于对照组(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者尿动力学相关指标比较

2.3 比较2组患者膀胱、直肠和性功能异常发生情况

观察组患者膀胱、直肠和性功能异常发生率均显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者膀胱、直肠和性功能异常发生情况(例，%)

3 讨论

子宫切除术与盆腔淋巴清扫术是治疗子宫内膜癌的标准术式，该术式在根治肿瘤的同时也具有不可逆转的并发症，主要表现为尿频、尿急、排尿困难、便秘、腹泻、性功能障碍等，导致患者术后生活质量下降，影响患者预后[6]。交感神经自腹主动脉旁神经丛、经骶前行走于输尿管下方，紧贴直肠系膜达盆腔子宫动脉水平，与盆腔自主神经交汇成盆腔神经丛，是膀胱、直肠和阴蒂的主要支配神经，保留这些神经可在根治肿瘤的前提下尽量保护患者的神经功能，从而减轻术后并发症的发生，提高患者的生活质量[7]。

本研究中，观察组手术时间显著长于对照组，这是由于保留盆腔自主神经手术需要仔细辨认盆腔自主神经并小心分离，对医师的操作要求较高，耗费时间较长。但2组患者的术中出血量没有显著差异，可能与2组手术在腹腔镜放大效应下精细止血，且血管保护充分有关[8]。观察组患者的尿动力学指标均显著大于对照组，可能是由于观察组术中对支配膀胱功能的腹下神经及下腹下神经丛近心端进行了有效保护，确保膀胱神经丛的完整性，将损伤降至最低，从而减少手术对膀胱排尿功能的影响[9]。在对患者直肠功能和性功能的分析中发现，观察组患者便秘、腹泄和性功能障碍的发生率显著高于对照组，说明观察组对患者支配直肠和性功能的神经具有很好的保护作用。T11～L2是主要支配女性性功能的神经，其融合于交感神经的下腹神经，而下腹神经主要分布在直肠周围，与骶2～骶4相结合形成骨盆神经丛，观察组有效地保留了该神经丛，从而降低了性功能障碍的发生率[10]。

由于保留盆腔自主神经的手术操作较为复杂，对手术技巧的要求较高，临床医师应在系统掌握盆腔神经解剖结构和特点的基础上不断练习以提高手术操作技巧，在手术操作过程中应依次寻找、逐步分离，尽量保护神经和传导的完整性。

综上，保留盆腔自主神经的腹腔镜下子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术可显著改善患者的膀胱、直肠功能，减少性功能障碍的发生率，从而改善患者的生活质量，在临床手术中应尽可能保留患者的盆腔自主神经。