栝楼薤白半夏汤合温胆汤加减对冠心病合并抑郁症患者血清炎症因子和神经递质水平的影响❋

王 颖，陈 虎，吕 旺，郭 志

(1. 沧州市中心医院中医科， 河北 061000； 2. 沧州市中心医院科研处， 河北 沧州 061000； 3. 沧州市中心医院人力资源部， 河北 沧州 061000)

据报道，在冠心病人群中抑郁的发生率约为9.2%[1]。抑郁症是冠心病患者死亡的独立危险因素，可加重冠心病的心绞痛症状，影响心脏功能[2]。现代医学采取抗抑郁药物治疗冠心病合并抑郁症，可缓解患者的抑郁症状，改善机体的内环境稳态和心肌供血供氧，但单纯西药抗抑郁作用机制单一，总体疗效仍有待改观[3]。中医学治疗冠心病合并抑郁症能改善患者的多项生理心理状态，具有标本兼治、耐药性低等优点[4]。

冠心病合并抑郁症属于中医学“胸痹”“郁证”等范畴，以久瘀生痰、痰阻气机、气滞成郁为其主要病机，治宜活血化瘀、祛痰宽胸、行气解郁为主[5]。栝楼薤白半夏汤为《金匮要略》古方，有行气解郁、通阳散结、祛痰宽胸的功效；温胆汤来源于《三因极一病证方论》，功用理气化痰、和胃利胆。本研究根据冠心病合并抑郁症痰瘀气滞的病机特点，在栝楼薤白半夏汤合温胆汤的基础上进行加减，删减去竹茹而加入桃仁、红花、桔梗、生地、当归、柴胡，以加强行气、活血、化瘀之功。本课题组前期临床实践发现，栝楼薤白半夏汤合温胆汤加减对冠心病合并抑郁症疗效确切。本研究还探讨了栝楼薤白半夏汤合温胆汤加减对冠心病合并抑郁症患者炎症因子、神经递质的调节作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2017年6月本院收治的冠心病合并抑郁症128例患者作为研究对象。

1.1.1 诊断标准 冠心病诊断标准根据《临床冠心病诊断与治疗指南》[6]拟定，且经超声心电图、冠脉造影确诊。抑郁症诊断参照《中国精神障碍分类与诊断标准第三版》[6]标准，根据汉密尔顿抑郁量表(HAMD)-17[7]评分确定抑郁的程度，8～16分定为轻度抑郁，17～23分为中度抑郁，≥24分为重度抑郁。

1.1.2 纳入标准 满足冠心病诊断标准，且经HAMD评分为轻、中度患者；20岁≤年龄≤70岁；入组前1个月未给予相关治疗；意识清楚，可配合治疗和检查；患者愿意配合本研究治疗，并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 伴重度重症肌无力或心肺重症者；合并神经退行性病变、感染、肝肾功能异常者；精神病者或合并交流障碍者；伴药物滥用或不配合治疗者；临床资料不完整且影响疗效评定者。

1.1.4 一般资料 所有病例按随机数字表法分为对照组和观察组各64例，对照组治疗中1例同时参与其他研究，1例转院共脱落2例，观察组中途退出1例。对照组(62例)男性40例，女性22例；年龄61～68岁，平均年龄(65.43±8.79)岁；病程9～29个月，平均病程(17.51±2.52)个月；轻度抑郁30例，中度抑郁32例；心功能分级(NYHA)[8]Ⅱ级41例，Ⅲ级21例；冠心病不稳定型心绞痛36例，稳定型心绞痛26例。观察组(63例)男性41例，女性22例；年龄60～70岁，平均年龄(65.93±8.90)岁；病程11～28个月，平均病程(17.76±2.78)个月；轻度抑郁33例，中度抑郁30例； NYHA分级Ⅱ级43例，Ⅲ级20例；冠心病不稳定型心绞痛39例，稳定型心绞痛24例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究已获得我院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法

基础治疗：参见指南8予综合措施；相应采取抗血小板药物、β受体阻滞剂、硝酸酯类、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂以及洋地黄制剂等。对照组给予劳拉西泮片(Atlantic Laboratories Corporation, Ltd，批准文号H20171288)每次1～2 mg，每日3次，服用1 个月后根据病情逐渐减量再服用1个月。观察组在对照组基础上，给予栝楼薤白半夏汤合温胆汤加减：栝楼15 g，薤白12 g，法半夏9 g，枳实9 g，陈皮9 g，茯苓10 g，桃仁10 g，红花10 g，桔梗9 g，生地黄9 g，当归9 g，柴胡10 g，甘草9 g。每日1剂，常规水煮2次取药液450 mL左右，分早晚内服，2组连续治疗2个月。

1.3 观察指标

2组HAMD-17量表评分：治疗前及治疗2个月后各测评1次，得分越高提示抑郁症越重。2组抑郁自评量表(SDS)[9]评分：评价患者的情绪低沉等20个问题，按4级症状记分，无(1分)、有时(2分)、经常(3分)、持续(4分)，得分越高说明抑郁倾向越严重，在治疗前及治疗2个月后各测评1次。2组HAMD量表因子[10]比较，参评项目有体质量(体质量减轻)、焦虑(含有躯体性焦虑、精神性焦虑、胃肠道症)、睡眠障碍(包括入睡困难、睡眠不深、早醒)、昼夜(日夜变化)、认知障碍(包括自罪感、自杀、激越、人格解体)、阻滞(抑郁情绪、工作和兴趣、阻滞、性症状)、偏执和强迫症状、绝望感(能力减退、绝望、自卑)，按无、轻度、中度、重度、极重度5级分别记分为0至4分，分数越高提示病情越严重，在治疗前及治疗2个月后评定。2组血清白细胞介素(IL)-6、IL-1β、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平：抽取患者清晨空腹下3 mL外周血，常规离心分离血清，保持在-70 ℃冰箱待测，在治疗前及治疗2个月后采取酶联免疫吸附法各测定1次。2组血清去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)水平：标本采集和检测方法与④相同。

1.4 疗效评定标准[10]

治愈：症状消失，HAMD评分减分率大于或等于75%；显效：症状显著好转，HAMD评分减率≥50%但<75%；有效：症状减轻 30%≤HAMD评分减分率<50%；无效：症状无好转，HAMD评分减分率小于30%。HAMD评分指数=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组HAMD评分和SDS评分比较

表1显示，治疗2个月后，2组HAMD、SDS评分显著降低(P<0.01)。观察组治疗2个月后HAMD、SDS评分显著少于对照组(P<0.01)。

2.2 2组HAMD 量表因子评分比较

表2显示，治疗2个月后，2组HAMD量表各因子评分显著减少(P<0.01)；观察组治疗2个月后HAMD量表各因子评分显著低于对照组(P<0.01)。

表1 2组抑郁症评分比较分

注：与本组治疗前比较：**P<0.01；与对照组治疗后比较：##P<0.01

表2 2组HAMD 量表因子评分比较分

注：与本组治疗前比较：**P<0.01；与对照组治疗后比较：##P<0.01

2.3 2组疗效比较

表3显示，治疗后2个月，观察组总有效率(93.65%)显著多于对照组(75.81%)(P<0.05)。

表3 2组疗效比较[例(%)]

2.4 2组血清IL-6、IL-1β、TNF-α、NE、5-HT水平比较

表4显示，治疗2个月后，2组血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平明显减少，血清NE和5-HT水平明显升高(P<0.01)；治疗2个月后观察组血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平低于对照组，血清NE和5-HT水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

表4 2组血清IL-6、IL-1β、TNF-α、NE、5-HT水平比较

注：与本组治疗前比较：**P<0.01；与对照组治疗后比较：##P<0.01

3 讨论

冠心病合并抑郁症病位在心，心为君主之官，主神明。《素问·灵兰秘典论篇》云：“心者，君主之官，神明出焉”。心脏功能受损首先损及心神，随之人的情志活动异常；若情志不畅持久难释，易导致气机紊乱、气血失和，津液失布障碍而成痰，气机愈加不畅[12]。《三因极一病证方论》记载：“七情扰乱，郁而生痰”。若气机郁结不畅、持久难解易变生痰证，渐成痰气郁结。心主血脉为心主神明的物质基础，痰缘于津，瘀成于血，痰滞则血瘀，血瘀则痰凝，痰瘀互结痹阻心脉，可使血脉不利、心肌失荣、心神失养最终引起情志悲忧[13]。《灵枢·平人绝谷》指出：“血脉和利，精神乃居”。因此，冠心病合并抑郁症的基本病机为情志失调、气滞成郁，且痰浊、瘀血是其重要致病因素，治以活血化瘀、祛痰宽胸、行气解郁为主[13-14]。

本研究栝楼薤白半夏汤合温胆汤加减方中半夏燥湿化痰，降逆散结；配以栝楼、薤白豁痰通阳，理气宽胸；陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞；陈皮与枳实相合一温一凉，以增理气化痰之功；茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；桃仁破血行滞而润燥；红花活血祛瘀以止痛；生地黄、当归养血益阴、清热活血，使瘀血祛而不伤阴；柴胡疏肝解郁，升达清阳；桔梗并能载药上行；柴胡与桔梗同用尤善理气行滞，使气行则血行；甘草调和诸药；综合全方共奏活血化瘀、祛痰宽胸、行气解郁之功，使血活、痰化、气行则诸症可愈。本组结果显示，栝楼薤白半夏汤合温胆汤加减联合常规西药治疗冠心病合并抑郁症，可有效降低HAMD、SDS评分以及HAMD量表各因子评分，且总有效率明显优于单纯西药治疗组。

冠心病合并抑郁症的发病机制较为复杂，机体内炎性因子的过量分泌是抑郁症病情发展的重要调节因素之一[15]。IL-6、IL-1β均是调节免疫应答的炎症因子之一，其通过影响血脂代谢促进动脉粥样硬化形成，参与心功能障碍过程[16-17]。研究显示[16-17]，冠心病合并抑郁症患者血清IL-6水平显著高于不伴有抑郁患者，且与抑郁程度呈正相关。TNF-α可直接损伤血管内皮细胞，增高其通透性，促使血中胆固醇穿透内膜沉在管壁内积形成动脉粥样硬化斑块；高水平的TNF-α可通过抑制5-HT，继发性引起神经-内分泌免疫稳态失衡，加剧患者的不良情绪[18-19]。本研究显示，栝楼薤白半夏汤合温胆汤加减联合常规西药可抑制炎症因子IL-6、IL-1β、TNF-α水平，且效果优于单纯西药治疗，表明该作用可能是其发挥抗抑郁作用的途径之一。

冠心病合并抑郁症患者常合并单胺类神经递质的异常变化。5-HT属于吲哚胺类神经递质， 其通过激活血小板增加冠脉病变风险，且5-HT释放减少能够使患者产生情绪低落等抑郁症状[20]。5-HT基因多态性分析显示，5-HT基因型可能是冠心病合并抑郁症患者的一种保护性因子，对冠心病及抑郁的发生发展起重要的抑制作用[21]。NE是另一种参与人类脑内情感环路的递质，NE浓度下降可降低下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，间接减弱机体对外界情感、认知反应的敏感性，导致不同程度的抑郁症状[22]。本研究显示，栝楼薤白半夏汤合温胆汤加减联合常规西药，可上调神经递质5-HT和NE水平，且由于单纯西药治疗，该作用可能是其发挥抗抑郁效果的途径之一。

综上，栝楼薤白半夏汤合温胆汤加减治疗冠心病合并抑郁症疗效明显，抑制血清血清IL-6、IL-23、TNF-α水平以及上调NE和5-HT水平，可能是其疗效途径之一，值得临床推广应用。