气虚证诊断标准及其量化标准的研究概述❋

宋燕娟，梁凤霞△，王 华，陈 松，陈 丽，黄 琪

(1.湖北中医药大学, 武汉 430061； 2. 针灸治未病湖北省协同创新中心, 武汉 430061)

气虚证是一类以神疲乏力、少气懒言、声低息弱、自汗、动则加剧等为临床表现的虚弱证候，是中医辨证论治理论体系中最重要的证候之一，其发病机制主要是元气不足，导致气的推动、温煦等基本功能或脏腑组织功能活动减退。气虚证在多数情况下仅表现为一些症状，而这些症状常不足以诊断为某一特定的疾病[1]。流行病学调研结果显示[2]，女性较男性更容易出现气虚体质，且随着年龄增长而呈递增趋势。世界中医药学会联合会发布的《2017年度国民体质辨识报告》显示，气虚质健康人更容易发生亚健康疾病，且亚健康人群中气虚体质占偏颇体质的前三位，尤多见于青年人，因而气虚质可能是促进健康转化的内在因素[3]。

由于气虚证在心脑血管疾病、内分泌疾病、老年性疾病等诸多慢性疾病中存在相关辨证类型[4]，其诊断标准多为专家从临床经验中总结的相关症状，因此界定客观准确的气虚证诊断标准及量化标准，是满足临床疗效判定需要、优化临床治疗方案的证候基础。本文通过回顾近几年的相关研究，对不同疾病气虚证诊断标准的研究进行综述，分析症状、舌诊、脉诊的量化方法，追本溯源，通过对前人研究成果的细致梳理，以期为建立具有前瞻性的气虚证诊断及量化标准起到一定的推动作用。

1 气虚证诊断标准及量化标准的研究进程

近年来，气虚证诊断标准经历了一定阶段的探讨，取得了长足发展，在其辨证要点的确立方面愈发严谨，但仍缺乏对其相关性疾病证候表现的具体化描述及客观化实质研究。1982年的全国中西医结合虚证与老年病防治学术会议制定了《气虚证辨证标准》[5]，认为气虚证的判别主要侧重于患者的精神状态、全身状况及舌脉。1986年河南郑州对广州制订的《虚证辨证标准》进行了深入探讨[6]，将气虚证的诊断标准修订为具备其中任意3项，即神疲乏力;少气或懒言；自汗；舌胖或有齿印；脉虚无力(弱、软、濡等)。而在1990年由邓铁涛主编的《中医证候规范》[7]中则规定气虚的诊断标准为：符合典型表现者；主证4个并见主舌、主脉者；主证4个或见症1个，并见本证任何舌脉者；主证3个，或见症不少于2个，并见本证任何舌脉者。随后在1995 年卫生部制定了《中药新药临床研究指导原则》[8]，其中关于气虚证的诊断标准为呼吸气短，神疲乏力，少气懒言，自汗，纳谷少馨，舌淡胖或有齿痕，脉细虚无力(弱、软、濡)，并将气虚证分为轻、中、重三度，其疗效评价分为临床痊愈、显效、有效、无效4种，首次界定了气虚的疗效判定标准。除此之外，国家中医药管理局于2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则》(试行)中更新了气虚证的中医证候诊断标准：(1)主证：气短，神疲，乏力，脉虚；(2)次证：自汗，懒言，舌淡[9](符合2项主证及1项次证可诊断为气虚证)，并制定了气虚证症状分级量化表，详见表1。2012年由陈家旭主编的《中医诊断学》认定气虚的主要辨证要点为神疲乏力，气短懒言，动则加剧，其临床表现主要为神疲乏力，少气懒言，声低息弱，或面白少华，头晕，自汗，活动后诸症加重，舌淡嫩，脉虚[10]。

临床气虚证表现为脏腑气虚证，包括肺气虚证、心气虚证、脾气虚证、肾气虚证，也可以兼见在疾病中如中风病气虚证等，在这些具体脏腑疾病的气虚证诊断标准和量化标准上，国内外学者也做了大量工作，故笔者着眼以上所述要点分述其辨证要点。

表1 气虚证症状分级量化表

1.1 肺气虚证相关疾病诊断及量化标准研究

表2显示，国家中医药管理局在《中药新药临床研究指导原则》中规定肺气虚证的证候主证为咳喘气短，咳声低弱，易患感冒；次证为久咳不愈，自汗，恶风，神疲乏力，少气懒言，舌淡，脉弱。王明乐[11]等关于气虚型慢性阻塞性肺疾病的研究参照《中药新药临床研究指导原则》和《中医诊断学》拟定肺气虚证的诊断标准为咳喘无力，少气短息，动则益甚，咳痰清稀，语声低怯，或有自汗、畏风，易于感冒，神疲体倦，面色淡白等症状，但这一诊断标准缺乏舌苔脉象的确立，随后刘鲁炯[12]等以前人的治疗效果及经验为基础，确立肺气虚型慢性阻塞性肺疾病的诊断标准为咳嗽，呼吸困难，喘息气短，劳则气耗，神疲自汗，舌边有齿痕，脉虚。此外，刘曼曼等[13]在临床流行病学调查和数理统计的基础上，运用Logistic回归分析进行筛选，确定肠癌肺气虚证症状标准为5项：痰白、少气、短气、咳嗽、脉无力，并分别赋分为16、9、12、15、5分。证是一个动态的概念，是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，因此上述内容在肺气虚证的证候规范上具有模糊性，并未明确辨证要点，具有一定的局限性。

表2 肺气虚证症状分级量化表

1.2 心气虚证相关疾病诊断标准及量化标准研究

杨涛[14]等利用因子分析方法分析621例心气虚患者，结果显示心气虚证的主证为神疲乏力、胸闷、心悸，次证为头晕、目眩、自汗、失眠，并见舌淡白、苔薄白、脉细弱，其研究为五脏系统病证的规范化提供了方法学研究平台。在冠心病心绞痛气滞血瘀气虚血瘀患者与心率变异性分析的相关性研究中[15]，提出患者主证应为胸痛阵作、动则尤甚、胸闷气憋、自汗无力、脉沉细。关于心气虚证计量诊断研究中，潘毅[16]等参考《中医虚证参考标淮》以及教科书，确定心气虚证相关因素：心悸心慌、胸闷、失眠多梦、神疲乏力、舌淡或淡胖有齿痕、脉虚无力。并利用最大似然法确定诊断阈值为55分，且敏感度、特异性分别为97.6%、87.0%。该研究从中医四诊合参的角度纳入中医舌脉制作量化诊断标准，具有明显的特征性。黄敏华[17]等参照《中药新药治疗充血性心衰的临床研究指导原则》(2002版)确立心气虚型慢性心力衰竭证候诊断标准：心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕，自汗，舌质淡，脉细弱。为改善患者心功能及中医证候临床疗效提供了理论支持。史琦[18]等研究发现，虚证中的心气亏虚证、气阴两虚证、心阳气虚证、心阴亏虚证患者的舌下络脉多见短中细、轻度迂曲、颜色淡紫等特点。上述研究中关于心气虚证主证均有心悸、胸闷、头晕、胸闷、神疲乏力、舌淡等，具有参考价值，然而未能以多角度分析心气虚证量化标准，还需进一步挖掘。

1.3 脾气虚证相关疾病诊断及量化标准研究

刘士敬[19]等采用多元回归分析选出了对诊断产科脾气虚证贡献度最大的17个因素：滑胎，胎漏，脉象虚弱一类，胎动不安，舌质胖嫩，食欲不振，恶露不下，舌苔薄腻，恶露不尽，胞衣不下，肌力减退，舌有齿痕，产后发热，失眠，妊娠眩晕，妊娠腹胀，妊娠腹痛。张聪[20]等研究电针“足三里”“三阴交”穴对脾气虚证大鼠血清NO、ET-1的影响，确立了评估大白鼠脾气虚证的主要依据：体质量减轻，消瘦；肛温无明显变化或降低；粪便时软、时溏(拉尾排便次数的增多，便形溏稀，肛周污秽)；食量减少；游泳耐力下降；倦怠，懒动，蜷缩聚堆，眯眼，弓背。奚锦要[21]等参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的《功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见(2010，苏州)》中脾胃气虚证功能性消化不良的诊断标准：主证：脘腹痞满隐痛，劳累后加重或饥饿时疼痛；纳差而饱；大便溏软；舌质淡，体胖有齿痕，舌苔薄白或白腻。次证：泛吐清水；嗳气不爽；口淡不渴；头晕乏力；脉细弱。具备以上主证2项加上次证1项或者主证1项加上次证2项即可诊断为脾胃气虚证功能性消化不良。在关于原发性肝癌脾气虚证量化标准的研究中[22]，笔者运用X2检验选出与脾气虚证具有相关性联系的因素：乏力、纳呆、脘腹胀满、便溏、体质量减轻、面色萎黄、神疲、腹水、下肢浮肿、口淡、恶心、呕吐，并对其进行量化标准赋分，分别为10分、13分、8分、7分、7分、5分、5分、7分、4分、6分、5分、8分。结果表明，原发性肝癌脾气虚证量化诊断标准最低分为34分，量化诊断标准回顾性和前瞻性检验的敏感度、特异度、准确度均在85%以上，阳性似然比分别为9.6和11.33；程度分级标准为轻度34～48分，中度49～62分，重度≥63分，其研究对于不同证候间进行横向比较具有一定的临床应用价值。LIN Hui-yan[23]等认为，脾气虚证的临床表现为食欲不振，疲劳，注意力减退，苔白。由此可知，研究者们对于脾气虚证的探讨较为多元化，诊断标准及量化研究全面深入。

1.4 肾气虚证相关疾病诊断及量化标准研究

万廷信[24]等主张IgA肾病慢性持续期主要病机以正虚为主，参照慢性肾炎中医证候诊断标准及IgA肾病中医辨证分型文献拟定：主证：腰脊酸痛，肢倦乏力，肢体浮肿，纳呆食少或脘腹胀满，自汗怕风或易于感冒；次证：少气懒言，大便溏，舌质淡红、有齿痕、苔薄白，脉细弱。临床脾肾气虚型糖尿病肾病的诊断标准[25-26]则列为：主证: 小便频数或清长，或浑浊如脂膏，纳呆，疲乏；次证: 面色苍白，腰膝酸软，或少尿，肢体浮肿；舌脉：舌淡胖、苔薄白，脉细滑。主证具备2 项结合次证2 项即可确诊。肾为先天之本，育一身之阴阳，各脏器的衰退最终无不损及肾，而见腰酸膝软、疲倦乏力等肾气虚证症状，中老年肾气虚证常以《中医病证诊断治疗标准》(1994年)为临床诊断标准[27]：年龄>45 岁;符合肾气虚证诊断标准: 具备肾气虚证的主证2项，或主证1 项加次证2项。中医证候诊断标准：主证: 腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮肿，纳少或脘胀；次证：大便溏，尿频或夜尿多，舌质淡红有齿痕，苔薄白，脉细。在泌尿内科疾病脾肾气虚证量表的研究中[28]，研究者利用因子分析法，认为泌尿内科疾病脾肾气虚证主要由5个维度组成:2个症状维度为肾气虚、脾气虚，1个体征维度，1个一般感觉维度，1个二便维度。上述研究中肾气虚证诊断标准均有乏力、肢体浮肿、纳呆、舌淡苔薄白等症状，可具参考性，其量化标准研究较少，可利用统计方法进行赋分处理。

1.5 中风病气虚证相关诊断及量化标准研究

国家中医药管理局脑病急症科研组在1994年制定了《中风病气虚证的临床诊断标准》[29]，即神疲乏力或少气懒言，语声低怯或咳声无力，倦怠嗜卧，鼻鼾细微，舌淡，舌胖大，边多齿痕或舌痿。并对症状进行赋分，将其分为轻度、中度、重度三级，分别为1分、2分、3分、4分、3分、4分、5分。症状积分≥7分者即可诊断为气虚证。潘峰[30]等通过探讨1252例急性缺血中风病病人急性缺血中风病临床证候分布规律，确立了有关气虚证的主要证候及权重赋分：静卧不烦(17分)、倦怠乏力(17分)、舌质淡(15分)、健忘(12分)、寡言少语(8分)、头痛(5分)、自汗(5分)、肢冷(5分)、小便频数(5分)、痰白(3分)、脘闷(3分)、多汗(2分)、右脉迟(2分)、右脉微(1分)，其证候诊断阈值，气虚证占33.7%，诊断阈值≥0分。

区珮嘉[31]等在探讨中医体质气虚质中风病人的临床护理方面，根据《9 种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据》的指导，确立其诊断标准为精神萎靡，容易疲劳，易发汗；气短懒言，平素语音低弱；舌边有齿痕、舌淡红、脉弱，主要表现为盗汗、气促、气短以及疲乏。患者均以肌肉松弛不实为形体特征表现且性格内向。袁国强[32]等运用“基于熵的复杂系统分划方法”，结合诊断性试验中《ROC曲线分析动脉硬化性脑梗死中医证候的量化诊断标准》，以症状对症状集合(证候)的关联度，反映症状对症状集合的贡献度,对于络气虚滞各症状的实际贡献值排序为：气短(0.050725)、乏力(0.064395)、神疲(0.051918)、懒言(0.049684)、自汗(0.033856)、脉弱(0.008202)、舌淡(0.009438)，贡献度均显著高于其他症状，与临床实际相符，为动脉硬化性脑梗死中医证候的规范化以及病证结合动物模型、证候病理生理学机制研究奠定基础。

2 讨论与展望

近年来，随着临床流行病学调查、数据挖掘等多种方法应用于中医证候研究领域，越来越多的研究着眼于证候诊断标准的建立，然而建立的标准多是定性的，且不同研究的标准差异性较大，制约了中医、中西医结合科研及临床疗效的提高。气虚证诊断标准的量化及程度分级不仅可以服务于临床，而且便于与西医学及其他学科进行交流与合作[33]。因而建立规范化、标准化、定量化的气虚证诊断标准及量化标准，是促进中医学术发展不可或缺的一环。

2.1 证候诊断因素的规范化问题

气虚证证候的规范化研究不论是在研究内容，还是统计方法上都取得了很大进展，然而就目前分级量化诊断标准的研究来看仍存在一些问题：一是各证候间的复杂关系尚无统一认识，二是症状轻重程度标准模糊、差异性较大，三是气虚证各症状表达术语不规范，四是气虚证证候需对增减证候诊断因素的轻重程度加权处理。

2.2 量化标准应完善证候模型及统计学方法

证候是一个复杂的巨系统，而不是简单的线性关系，在对气虚证诊断标准及量化标准的研究中，不能只注重于单独因素对结果的影响，如此会导致联合作用因素的缺失[34]。因此机体在疾病发展过程中，某一阶段的病理概括需要通过前瞻性的研究方法，如采取逐步回归分析方法的研究，联合流行病学、统计学分析进行数据处理和量表设计，精确判断量化评分标准，梳理“病-证-症”复杂系统相互间的因果关系，为气虚证量化标准的确立奠定基础。

2.3 临床研究方法还需改进

Hui-Chu Chiang等[35]认为，某些气虚证症状表现“数量”是诊断的唯一标准，具有一定的局限性，若能在证候量化诊断标准的临床验证中，从多个角度出发，如与微观指标进行结合、研究证候本质及方-证相关性等方面，适当参考专家辨证经验，方能更好地服务于临床实际。因此，在进行气虚证症状的纳入筛选时，要联合文献研究、专家问卷、统计学分析3种方法，并借鉴具有诊断效能、特异度、灵敏度特点的西医手段分析中医传统“以方测证”方法的准确性，从而科学更新或增改纳入标准及诊断方法。在“病证结合”的模式下，把握“证”的本质，制定出适用于气虚证诊断与发展过程分级量化的“金标准”。