切开复位内固定治疗移位舟骨骨折

关盛溢，李宏志，宋秀锋

（大连市骨科医院 手足外科，辽宁 大连 116011）

舟骨骨折是最常见的腕骨骨折，大约占腕骨骨折的60%，其中70%～80%发生于舟骨腰部，10%～20%发生于舟骨近极[1]。因为舟骨独特的解剖结构和血液供应模式，使骨折愈合过程缓慢，易导致骨折延迟愈合和骨不连。舟骨骨折骨不连发生率为5%～10%，移位的舟骨骨折骨不连发生率更高[2]。新鲜舟骨骨折的治疗方案主要取决于骨折部位和稳定性。舟骨远极和无移位、稳定的舟骨腰部骨折可以通过拇人字管型石膏固定治疗获得良好的骨折愈合率和腕部功能康复[3]。但对于急性舟骨近极骨折和移位的舟骨骨折，由于保守治疗易导致骨折畸形愈合和骨不连而需要手术治疗[4]。2016 年 1 月 -2017 年 10 月，我科采用切开复位Acutrak 螺钉内固定治疗16 例舟骨骨折取得优良效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 16 例，男 11 例，女 5 例。年龄 22～53 岁，平均30 岁。致伤原因：14 例腕部背伸位着地摔伤，2例腕部硬物击打伤。所有患者均为闭合伤，无神经血管伴随性损伤。12 例优势侧腕部，4 例非优势侧腕部。骨折类型：10 例舟骨腰部骨折，6 例舟骨近极骨折。Herbert 分型：10 例 B2 型，6 例 B3 型。受伤至手术平均时间为 5 d（3～10 d）。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，显效后，仰卧位患肢外展80°于侧台，使用上臂止血带，压力为260 mmHg，每1 小时松放止血带一次。

10 例舟骨腰部骨折采用掌侧入路切开复位内固定。切口位于大鱼际桡侧边界并向桡侧屈腕肌腱桡侧缘延伸，将肌腱向尺侧牵拉，取深面关节囊纵行切口，显露舟骨远端及腰部并暴露骨折端，骨折端解剖复位后，维持复位，去除部分大多角骨近端掌侧缘，使导针进入舟骨远极中心向近端背侧打入导针并通过骨折线，C 型臂X 线机透视确定导针位置良好后，用空心钻头扩孔至对侧皮质下2 mm，测深选钉长度，顺着导针拧入Acutrak 螺钉至扩孔的深度，所选螺钉的长度要比实际测定值短4 mm，使其两端均埋入骨内至少2 mm。C 型臂X 线机确认螺钉位置良好后，撤出导针，冲洗，缝合手术切口，无菌敷料加压包扎。

6 例舟骨近极骨折采用背侧入路切开复位内固定。切口位于第3、4 桡腕关节背侧间隔之间，切开拇长伸肌腱腱鞘，将肌腱向桡侧牵开，纵行切开腕背关节囊，显露舟月关节，暴露骨折端。骨折端解剖复位后，维持复位，导针于舟骨近极顶点顺中轴线从背侧向掌侧打入至掌侧皮质，保持腕关节于屈曲位，C 型臂X 线机透视确定导针位于舟骨中轴，用钻头扩孔，测深尺测量导针的长度，选用比实际测定值短4 mm的螺钉，然后顺着导针拧入Acutrak 螺钉。C 型臂X线机确认螺钉位于舟骨的中轴后，撤出导针，冲洗，缝合创口，无菌敷料加压包扎。

1.3 术后处理

术后均用短臂拇“人”字管型石膏固定腕部于20°背伸位直至获得临床和影像学上的骨折愈合。每1～2 周随诊，指导患者手指、拇指和肩关节的功能训练，除去石膏固定后，逐渐增加腕和肘关节的活动，继之进行力量训练。术后3 个月、4 个月和1 年复诊。

1.4 疗效评价指标

术后6 周初次复查X 线，以后每1～2 周进行临床和影像学评估，直至骨折愈合。记录骨折愈合率、骨折愈合时间及术后并发症。以末次随访时检查指标进行评价。评价指标：腕部疼痛、腕关节的活动度、握力、Cooney 腕关节评分。

2 结果

本组术后随访10～18 个月，平均12.6 个月。16例中，6 例于术后8 周获得临床和影像学上的骨折愈合，5 例于术后9 周获得骨折愈合，3 例于术后10周获得骨折愈合，2 例于术后12 周获得骨折愈合。总愈合率为100%（12 周后）。骨折平均愈合时间为9周（8～12 周）。16 例中，无疼痛 14 例，2 例在腕部剧烈活动时有轻度疼痛；所有患者均恢复原工作；活动不受影响9 例，活动达对侧75%～99%的7 例；握力无影响12 例，握力达对侧75%～99%的4 例。Cooney腕关节评分：优 12 例，良 2 例，可 2 例。

患者均无术后感染及内固定物的松动、断裂。1 例患者有切口瘢痕疼痛。

3 讨论

3.1 舟骨骨折的治疗方法

舟骨骨折治疗方案的选择主要取决于骨折的部位和稳定性。传统的拇“人”字管型石膏固定对于舟骨远极和无移位、稳定的舟骨腰部骨折可以获得良好的愈合率[3]。但对于急性舟骨近极骨折和移位的舟骨骨折，其骨折畸形愈合和骨不连的发生率很高[4]。Cooney[5]报道了13 例通过持续管型石膏固定保守治疗的急性移位舟骨骨折，术后随访仅7 例愈合，愈合率54%，而且愈合的7 例中，有3 例骨折畸形愈合，伴随腕部的不稳定。所以，对于急性舟骨近极骨折和移位的舟骨骨折，切开复位内固定是第一选择，其充分地显露骨折端从而使骨折复位更容易、更精确，而且内固定的使用可以使骨折端更稳定，贴合更紧密。Filan 等[6]回顾总结了由同一位医师在13 年间用切开复位Herbert 螺钉内固定治疗431 例舟骨骨折患者，其中 304 例获得随访（最低 6 周），277 例（91%）术后4.7 周重返工作岗位。56 例新鲜舟骨骨折患者中，愈合率为88%。其中，10 例舟骨远端斜行骨折，9 例愈合（愈合率为90%）；33 例有移位或不稳定的舟骨腰部骨折，29 例愈合（愈合率为88%）；13例舟骨近极骨折患者中，11 例愈合（愈合率为85%）。近年来，部分研究者主张对无移位或微小移位的舟骨骨折应用经皮内固定治疗，认为其可以避免长时间石膏外固定所致的关节僵硬及活动受限，而且早期的腕部功能锻炼可达到更好的腕部功能康复[7]。但对于移位骨折，经皮内固定技术在骨折端的显露及骨折端的复位难度很大，对关节镜或X 线透视设备依赖性很大；而且，经皮背侧螺钉内固定治疗舟骨骨折，因为在皮肤和舟骨近端之间有肌腱和神经的结构，所以损伤肌腱和神经的风险很大。Adamani[8]在尸体研究中发现，通过经皮背侧入路治疗舟骨骨折，58%的导针穿过拇长伸肌腱或示指固有伸肌腱或示指伸肌腱，42%的导针穿过骨间后神经的终末部分。

3.2 手术入路的选择

切开复位内固定术分为掌侧入路和背侧入路。本组中10 例舟骨腰部骨折患者采用掌侧入路，因为该入路可避免损伤占优势的背侧血供，保护舟骨远端的血液供应。6 例舟骨近极骨折采用背侧入路，因为通过掌侧入路从舟骨远端旋入加压螺钉对相对小的舟骨近极骨折块固定能力较差。而通过背侧入路由近极向远端旋入螺钉，可使近极骨折端在螺钉旋入的过程中得到最大的加压力。同时，背侧入路允许更精确地放置导针及螺钉于舟骨中轴，从而产生更大的加压力及更强的稳定性。

3.3 内固定物的选择

舟骨骨折治疗技术的发展离不开内固定物的发展。舟骨骨折内固定物主要有克氏针和各种螺钉。克氏针固定较为方便，尤其适用于粉碎性骨折患者，而且针尾露于骨外，骨折愈合后无需切开即可取出。螺钉比克氏针有更好的固定强度和稳定性，而且螺钉通过骨折端的加压能促进骨折愈合。Panchal 等[9]通过尸体舟骨骨不连模型分析克氏针和螺钉的生物力学稳定性，得出螺钉（其用Acutrak 螺钉）比克氏针在统计学上有更好的固定强度和劲度，产生更大的稳定性。由Herbert 等[10]在1984 年第一次描述的第一代加压螺钉Herbert 螺钉揭开了手术治疗舟骨骨折的新一章。最初的实心无头加压双螺纹螺丝钉，它的无头设计避免了有头螺钉钉帽于关节面的突起引起的继发性关节炎，同时双螺纹不等螺距设计可产生对骨折端的加压作用，以利愈合。但是，它的实心设计对于舟骨中轴的精确放置是很困难的，而且需广泛地暴露以便夹具的放置，会导致软组织和血管的副损伤。建立于空心原则的基础上，追求更强的加压力产生了一系列第二代加压螺钉，如Acutrak 螺钉、Synthes 3.0 mm 和 2.4 mm 无头加压螺钉、Stryker TwinFix 螺钉和 Integra Kompressor 螺钉。本组中使用的Acutrak 螺钉是一种无头、高度冶炼、锥形、自攻的全螺纹空心钉，沿着螺钉全长渐变的螺距可使螺钉在旋进过程中逐渐产生加压，从而比第一代加压螺钉有更强的压缩强度，更好地提供骨折碎片间的加压。螺钉外形逐渐变细，使继发于螺钉应力损耗导致的固定失败降到最低。空心设计可以通过之前导针的置入放置，使其于舟骨中轴的放置更精确和容易。而且由于全螺纹设计，使骨与螺钉之间有更多的固定区域。同时，它不需夹具的使用，避免了第一代加压螺钉的副损伤。

切开复位Acutrak 螺钉内固定治疗急性移位舟骨骨折可以获得较高的骨折愈合率及较短的骨折愈合时间，且腕部功能恢复良好，并发症少。