高龄患者股骨粗隆间骨折术后发生小腿肌间静脉血栓的治疗

底垚宗

（北京市平谷区医院 关节外科创伤骨科，北京 101200）

越来越多的股骨粗隆间骨折患者在手术后被检查出患有小腿肌间静脉血栓（muscular calf vein thrombosis，MCVT）。有研究表明，在发生肺栓塞的患者中，有5%～33%与MCVT 相关[1]。骨科医生在临床工作中遇到MCVT 的患者该如何应对、诊治方法有无特殊，相关指南并未给出明确指导意见。

本文回顾性分析2015 年1 月-2017 年1 月我院收治的年龄≥60 岁、单侧股骨粗隆间骨折并进行手术治疗的患者，根据术后是否出现MCVT，将患者分为血栓组和非血栓组，分析两组患者的年龄、性别、侧别、入院后D-二聚体、手术后D-二聚体等一般资料及血栓组的治疗和转归。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组73 例股骨粗隆间骨折患者，其中男28 例，女 45 例；年龄 60～93 岁。左侧 36 例，右侧 37 例。所有患者均经周密术前准备，确定无明确手术禁忌证后，在牵引床牵引下行闭合或切开复位，InterTan内固定术。术后复查双下肢血管彩超，根据有无小腿肌间静脉血栓分为血栓组和非血栓组。术后行电话或门诊随访。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴单侧股骨粗隆间骨折，不合并其他部位骨折；⑵术前血管彩超证实无下肢静脉血栓；⑶年龄≥60 岁。排除标准：⑴股骨粗隆间骨折合并其他部位骨折；⑵术前血管彩超证实下肢静脉血栓或腹部大血管血栓；⑶有出血倾向或合并其他疾病无法规范抗凝治疗者。

1.3 治疗方法

所有患者入院后均给予低分子肝素钙（速碧林，葛兰素史克天津有限公司）38 IU/kg，1 次/d，皮下注射，联合气压式驱动泵，预防下肢静脉血栓，于住院后第2 天，行血浆D-二聚体、纤维蛋白原水平测定，双下肢血管彩超探测，确定无明确手术禁忌证，术前24 h 停用低分子肝素钙。行全麻或椎管内麻醉，常规消毒、铺巾，在C 型臂X 线机监视下，将1 枚导针自大粗隆顶点稍偏内插入，开口器沿导针开孔，插入髓内钉主钉，确保前倾角测量主头钉和加压钉，通过导向器锁远端锁定钉。术后第2 天，继续低分子肝素钙抗凝治疗，摄股骨近端正侧位X 线片，复查血浆D-二聚体、纤维蛋白原水平，查双下肢血管彩超。根据复查彩超情况指导患者功能训练及下床活动。如患者下肢血管彩超无静脉血栓形成，继续低分子肝素钙治疗，38 IU/kg，1 次 /d，皮下注射，患者情况允许，即可扶助行器下床活动，非负重行走。如身体虚弱，不能自主站立或扶助行器，尽量嘱患者于床上活动或坐床边，出院后即停止抗凝治疗。如彩超显示患者小腿肌间静脉血栓形成，则嘱患肢制动，禁止按压，予低分子肝素钙，85 IU/kg，每12 小时皮下注射1 次，出院后仍使用低分子肝素钙抗凝，分别于第1 周、1 个月、3 个月时复查下肢血管彩超，观察血栓有无进展并测量大小。对于有胸闷、呼吸困难等症状的患者进行肺动脉CTA 检查。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用独立样本t 检验或配对样本t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

血栓组 27 例，男 11 例，女 16 例，年龄 61～92岁，平均（77.3±8.14）岁；左侧 13 例，右侧 14 例。非血栓组 46 例，男 16 例，女 30 例，年龄 60～93 岁，平均（79.2±8.26）岁；左侧 21 例，右侧 25 例。血栓组入院第2 天D-二聚体平均（14.0±12.9）mg/L，术后第 2 天 D- 二聚体平均（9.78±9.15）mg/L，纤维蛋白原平均（293.6±82.3）g/L。非血栓组入院第2 天 D- 二聚体平均（12.1±10.4）mg/L，术后第2 天 D- 二聚体平均（5.71±4.37）mg/L，纤维蛋白原平均（322.3±88.0）g/L。血栓组术前准备时间平均（5.9±3.05）d（2～15 d），非血栓组术前准备时间平均（6.1±3.45）d（3～19 d）。以上数据两组间比较无统计学意义（表1）。

本组73 例均获随访，随访时间3 个月～1 年。血栓组和非血栓组各有2 例因内科疾病死亡，其余患者骨折均骨性愈合，活动力不同程度恢复。27 例出现 MCVT 时血栓平均大小（4.45±0.51）mm，低分子肝素抗凝治疗1 周后复查彩超，血栓均无近端进展，血栓平均大小（3.58±0.42）mm；抗凝治疗第1 个月时复查彩超，血栓均无近端进展（但有3 例健肢也出现肌间静脉血栓），血栓平均大小（3.48±0.32）mm；抗凝治疗第3 个月时复查彩超，血栓均无近端进展，血栓平均大小（3.78±0.39）mm。静脉血栓发现时大小与三次复查时的大小比较差异有统计学意义（P＜0.05）。3 例患者出现轻度呼吸困难，心电监护显示血氧饱和度90%～95%，肺动脉CTA 未见肺栓塞。所有患者在围手术期均未出现手术区皮下大片瘀斑、牙龈出血、肉眼血尿、黑便、咯血、脑出血、硬膜外血肿等出血性事件。

表1 两组的年龄、术前准备时间、D-二聚体、纤维蛋白原比较

典型病例：患者 女，78 岁，摔伤导致右侧股骨粗隆间骨折，采用闭合复位InterTan 内固定术。术后查双下肢血管彩超示：右小腿肌间静脉血栓，宽6.2 mm。低分子肝素钙5 700 IU，每12 小时注射1 次，抗凝1 周，复查双下肢血管彩超示，右小腿肌间静脉血栓，宽 4.6 mm（图 1-4）。

图1 术前X 线片

图2 术后X 线片

图3 术后右小腿肌间静脉血栓，宽6.2 mm

图4 抗凝1 周后，右小腿肌间静脉血栓，宽4.6 mm

3 讨论

股骨粗隆间骨折是临床上常见的骨折，好发于老年人。特别是随着社会人口老龄化和交通事故的频发，股骨粗隆间骨折的发生率呈不断上升的趋势，高龄股骨粗隆间骨折病死率高达20%左右[2]。

以闭合复位髓内钉固定为主的手术治疗，能够使患者早期活动，减少卧床时间，降低卧床相关并发症，降低病死率。我院目前采用的治疗方法是骨折闭合复位InterTan 内固定术，其优点在于骨折端可以加压，固定比较牢靠，手术时间短，出血少。本组73 例股骨粗隆间骨折患者均行闭合或顶棒辅助复位InterTan 内固定术，取得了较好的治疗效果。

有研究报道，在全髋关节置换、全膝关节置换和髋关节骨折手术后7～14 d，总体下肢深静脉栓塞的发生率超过50%，有高达13%的无保护的骨外科手术患者死于肺栓塞[3]，因此在股骨粗隆间骨折手术前后预防下肢深静脉栓塞的发生是十分必要的。

根据血栓发生部位下肢深静脉栓塞可分为三型：中央型、周围型和混合型。中央型指髂股静脉血栓；周围型指股静脉、腘静脉、胫后静脉及小腿肌肉静脉丛血栓；混合型指中央、周围合并型血栓。其中小腿肌间静脉丛血栓是最常见的，而比目鱼肌静脉窦被认为是小腿深静脉血栓最常见起源部位，比目鱼肌静脉丛较腓肠肌静脉丛更易形成血栓[4]。本组73 例患者中27 例出现小腿肌间静脉血栓，血栓发生率为37.0%。因我院下肢血管彩超结果未将比目鱼肌静脉丛血栓和腓肠肌静脉丛血栓进行区分，因此本文未对此做相关比较。

D-二聚体是纤维蛋白溶酶裂解血纤维蛋白的降解产物，是静脉血栓诊断过程中最重要的排除性诊断实验室指标[5]。本组数据显示伤后第2 天和术后第2 天，两组患者的D-二聚体水平差异无统计学差异，因此还是提倡动态监测。

FIB 被认为是凝血系统中一个关键性“中心”蛋白质，对于下肢深静脉栓塞和肺栓塞的诊断作用也逐渐得到了关注[6]。有研究显示中下肢深静脉栓塞组FIB 值于发病前与确诊后对比差异有统计学意义，提示患者在D-二聚体高水平的同时存在高FIB血症，所以同时监测D-二聚体及FIB 对下肢深静脉栓塞诊断及预后评估具有重大意义[7]。但本组中FIB水平高于正常者仅3 例，可能与患者的选择标准不同有关。

目前MCVT 在临床上检出率很高，一旦血栓脱落随血流蔓延至大腿主干深静脉形成近端下肢深静脉栓塞甚至进入肺动脉及其分支形成肺栓塞，将会引起严重后果。文献关于MCVT 引起肺栓塞发病率的研究结果相差较大。Kret 等[8]对57 例MCVT 患者进行了平均113 d 的随访后发现肺栓塞的发生率为9%；Macdonald 等[9]对135 条存在MCVT 的肢体进行了3个月的短期随访，结果显示16.7%的肢体蔓延到了更近端的深静脉，但未发现合并肺栓塞的患者；而Gillete[10]对128 例MCVT 患者随访3 年后统计发现，肺栓塞发生率为7%。由此可见，对于MCVT 导致肺栓塞的发生率，目前仍存在较大争议，而国内相关研究较少，近年有文献报道[11]MCVT 合并肺栓塞的发生率约为11.2%。本研究发现3 例患者出现轻度呼吸困难，但肺动脉CTA 未发现明确肺栓塞，可能与随访时间短、其余患者未常规行肺动脉CTA 检查以及早期规范抗凝治疗有关。

文献报道小腿肌间静脉血栓是引起肺栓塞的栓子来源之一[12]，特别是当血栓静脉管径大于7 mm时，易引起肺栓塞。本组小腿肌间静脉血栓管径均小于7 mm，经规范抗凝治疗，血栓静脉管径均缩小，未观察到血栓的增大以及向近端的延伸，与文献结果一致。

另有研究认为，孤立性肌间静脉血栓发生肺栓塞的可能性很低，如果在股静脉至腘静脉未发现血栓，那么发生肺栓塞的几率仅为0.7%[13]。本组均常规检查双下肢血管彩超，无纳入股静脉至腘静脉出现血栓的患者。可能因本组患者例数较少，尚未发现肺栓塞。目前较一致的看法是，如在早期通过超声发现肌间静脉血栓，并及时进行治疗，可阻止其向近端进一步发展，减少肺栓塞的发生。本组中所有小腿肌间静脉血栓均未出现向近端的延伸，抗凝治疗后血栓明显缩小，但未观察到血栓消失，并且在抗凝1 个月复查时有3 例健肢也出现了肌间静脉血栓。

有研究报道[14]，对于MCVT 患者给予1 个月的短期抗凝治疗，相对于3～6 个月的长期抗凝，在血栓再通、继发DVT、血栓脱落等方面无明显统计学意义。其抗凝方法为依诺肝素4 000 IU，皮下注射，1 次/12 h，同时口服华法林2.5 mg。调整国际化标准比值达到2～3 后，停用低分子肝素，继续口服华法林，定期复查国际标准化比值。本组采用的是长期抗凝治疗，低分子肝素钙85 IU/kg，1 次/12 h，由于高龄患者使用华法林抗凝出血风险较高，因此未改用口服给药。

综上所述，高龄患者股骨粗隆间骨折术后发生小腿肌间静脉血栓只要规范应用低分子肝素抗凝治疗，均能阻止血栓的近端蔓延，取得较好治疗效果。

本研究的不足在于并未对所有肌间静脉血栓患者行肺动脉CTA 检查，有可能会漏掉部分肺栓塞患者；还有部分患者出院后的血栓治疗无法完全掌控；非血栓组患者出院后即停止抗凝治疗，可能会漏诊继发性血栓形成。