不同分型末节断指再植的成活率比较分析

冯厚海，倪国骅，卫阔

（中国人民解放军联勤保障部队第988 医院焦作院区 骨一科，河南 焦作 454000）

重建末节血液循环是提高末节手指离断伤再植成活率的关键因素[1]。由于末节离断伤手指血管直径小，常规吻合困难，术后吻合血管血栓形成几率大，持续痉挛致血流不畅继发血栓等，都会影响断指再植的成活率，所以术前充分评估患者的再植适应证显得至关重要[2]。目前，对于末节手指离断伤分型方法主要为Yamano 分型和Tamai 分型。本研究对2016 年1 月-2019 年1 月我院收治的末节断指再植96 例患者的临床资料进行分析研究，探讨比较不同分型末节断指再植的成活率，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取96 例（100 指）末节断指患者，其中男50例，女 46 例；年龄 18～65 岁，平均（39.8±7.2）岁。损伤病因：电锯伤32 例，刀切割伤23 例，挤压伤24例，绳索绞伤17 例。病程1～2 周，末节断指缺血时间30 min～17 h。根据断指Yamano 分型：YamanoⅠ型16 指，离断位置为指动脉弓远端；YamanoⅡ型25指，离断位置为指动脉弓至远指间关节；YamanoⅢ型59 指，离断位置为远指间关节至中节指骨远1/3处。根据断指 Tamai 分型，TamaiⅠ型 46 指，TamaiⅡ型54 指。本研究经本院伦理委员会批准，入选患者知情同意，并签订知情同意书。

1.2 治疗方法

首先采用无菌生理盐水对离断指体创面进行清洗，油污污染较重的创面，用无菌肥皂水刷洗，去除挫伤较重的坏死软组织及异物，将离断指体浸泡在0.2%的新吉尔灭消毒液中15 min，然后用生理盐水、双氧水冲洗干净。麻醉方式选用臂丛神经阻滞麻醉。将伤肢平放于手术台上，首先在显微镜下再次对离断手指远近断面进行彻底清创，找到并标记可供吻接的血管（包括动脉、静脉）及神经。然后酌情对断端骨质进行短缩，复位骨折，采用交叉克氏针或贯穿克氏针固定离断指骨。在显微镜下找到标记的静脉、动脉、神经，依次端端吻接，仔细检查后关闭伤口，无菌纱布松紧适度包扎断指，并且暴露断指远端，便于观察患指的血液循环。术后给予抗感染、抗血小板聚集、抗痉挛、扩血管等药物治疗，局部烤灯照射，保持手指温度25℃左右，术后2 周拆线。术后1 周再植指体红润、温暖，判定为指体成活。术后进行为期3个月的随访。

1.3 统计学处理

统计数据采用SPSS 20.0 软件包进行统计学分析，计数资料表示为n（%），两组间比较采用χ2检验。

2 结果

YamanoⅠ型断指16 指，成活14 指，再植成活率为 87.5%；YamanoⅡ型断指 25 指，成活 23 指，再植成活率为92.0%；YamanoⅢ型断指59 指，成活57指，再植成活率为94.9%。不同Yamano 分型断指再植成活率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。TamaiⅠ型断指46 指，成活29 指，再植成活率为63.0%；TamaiⅡ型断指 54 指，成活 39 指，再植成活率为72.2%。不同Tamai 分型断指再植成活率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两种分型末节断指再植成活率比较（指,%）

典型病例：患者 男，26 岁，切割致伤，TamaiⅠ型/YamanoⅠ型，术前患者断指残端呈完全离断状，血管暴露，再植术后，断端吻合良好，术后20 d，指体红润、温暖，断指成活（图1-3）。

图1 术前

图2 术后

图3 术后20 d

3 讨论

在手功能中末节手指起到非常重要的作用，而末节手指离断伤多发于青壮年群体[3]。该群体患者对完整手功能的需求更加迫切，因此，末节手指离断伤再植恢复其功能具有重要的临床意义[4]。Tamai 分型是临床上常用的远端指骨截指分类标准，主要分为两个解剖区域，而Yamano 分型区域更加精细[5]。

本研究选取96 例100 指病例，分别进行Yamano 分型与Tamai 分型，术后比较两种分型方式患指的再植成活率。结果显示，不同Yamano 分型再植成活率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。YamanoⅠ型、YamanoⅡ型断指再植成活率分别为87.5%、92.0%，而YamanoⅢ型断指成活率为94.9%，表明断指损伤的严重程度也是影响再植成活率的重要因素。可能由于试验样本量较少的原因，试验结果显示，不同Tamai 分型再植成活率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但TamaiⅡ型断指再植成活率较高，研究结果也显示出不同分型方式对再植成活率存在差异。

在断指再植手术过程中，寻找可供吻合的血管，重建末节断指的血液循环是手术成功的关键[6]。根据患者的实际情况可选择以下手术方式重建血运：⑴动脉静脉化；⑵显微镜下常规吻合静脉与动脉；⑶仅吻合动脉血管[7]。吻合血管时，首选动脉血管吻合，远端指骨底部动脉直径0.4～0.6 mm，末端分支动脉直径0.3～0.6 mm[8]。一般情况下，指腹远端中央静脉吻合术相对来说较简易[9]；但对于TamaiⅡ型，由于血管直径较粗，位置明显，在出现严重损伤的情况下，应首先选择静脉移植，尤其是YamanoⅡ型、YamanoⅢ型，动脉血管内膜损害较重，症状表现在血肿或血管撕裂，手术时应当予以切除，并且移植适宜静脉修补损伤，可以选择前臂掌腕侧静脉[10-11]。

静脉血管重建可以明显提高末节断指的再植成活率，但是静脉吻合应当在动脉吻合后选择，由于末节离断指体静脉位置不定，血管数量较少，管腔细小，手术要求较高[12-13]。因此，对于末节断指再植手术，静脉血管重建复杂且困难。多数情况下，由于血管壁较薄，不能进行吻合，在TamaiⅠ型术中，手术医师可沿掌侧髓内寻找皮下静脉，唯较大的皮下静脉是恢复静脉循环的较佳选择。

综上所述，断指离断位置是影响再植成活率的关键因素，对断指进行Yamano 分型更有助于评估断指再植预后。