应用SPECT-CT指导痛性Ⅱ型副舟骨的手术治疗

王书亮李淑媛任玲王显军张建中*

（1.山东兖矿集团鲍店矿医院骨科，邹城 273500；2.首都医科大学附属北京同仁医院足踝矫形中心，北京 100730；3.首都医科大学附属北京同仁医院核医学科，北京 100730）

应用SPECT-CT指导痛性Ⅱ型副舟骨的手术治疗

王书亮1李淑媛2任玲3王显军2张建中2*

（1.山东兖矿集团鲍店矿医院骨科，邹城 273500；2.首都医科大学附属北京同仁医院足踝矫形中心，北京 100730；3.首都医科大学附属北京同仁医院核医学科，北京 100730）

∙病例报道∙

0344

副舟骨是较为常见的足部副骨，是由足舟骨之外的骨化中心成骨后未能与舟骨相融合而行成。其位于足舟骨结节内侧，表现为舟骨结节处的膨隆。大多数情况下，副舟骨没有症状，通常在行其他目的的足部影像学检查时得以发现，发生率占X线检查的4%～14%[1,2]。

根据X线检查的形态学表现，副舟骨可以分为3型[3,4]。 I型 副舟 骨：呈卵 圆 形或 圆形 ，形 态 非常 规则 ，大小2～6 mm，与足舟骨之间无接触。此型副舟骨包埋于胫后肌腱远端之内，一般不产生症状。约占所有副舟骨的30%；Ⅱ型副舟骨：最为常见，占所有副舟骨的 50%～60%，与足舟骨之间以 1～2 mm 的纤维软骨结合相连接；Ⅲ型副舟骨：三种副舟骨中最少见的类型，占10%～20%，副舟骨已与舟骨相融合，表现为增大的舟骨结节。

上述三种类型中，Ⅱ型副舟骨最容易引发症状[6,7]。其原因为：由于副舟骨的存在，胫后肌腱止点发生了改变，其内翻足部承托足弓的功能稳定性受到影响，因而容易产生局部症状；舟骨结节内侧凸起也容易于穿鞋及负重时发生摩擦、挤压，造成局部软组织炎症而表现为肿胀、疼痛；此外，Ⅱ型副舟骨中，副舟骨与舟骨结节之间存在纤维软骨连接，负重应力状态下两个骨块之间存在着持续的微动与剪切力，微损伤的不断累积容易造成疼痛及局部关节炎。

临床上对于保守治疗无效的痛性副舟骨，可采取以下三类手术治疗方法：单纯副舟骨切除术、副舟骨切除+胫后肌腱止点移位重建术（Kidner手术）、副舟骨融合术（切除纤维连接融合，或经皮钻孔融合，后者少用）[7-10]。理论上讲，副舟骨切除后止于其上的胫后肌腱止点需要修复或重建，而副舟骨融合术的骨-骨愈合其可靠性要远大于副舟骨切除后胫后肌腱止点重建的腱-骨愈合[11]。但目前，尚缺乏有力的研究证据支持上述哪种术式效果更为理想。我们认为引起副舟骨症状的原因可以分为腱性和骨性两类，应结合具体病变选择手术方式：前者为胫后肌腱止点的受累及退变，故应行肌腱止点的清理及重建，同时切除副舟骨；而后者为副舟骨与舟骨之间关节的炎性改变，因而需要处理该关节面而非胫后肌腱，此时应选择副舟骨融合术。基于上述理念，近期作者尝试使用 SPECT-CT——单光子发射计算机断层显像（single photon emission tomography，SPECT）/电 子计 算 机 X 射 线 断 层 成 像（computed tomography，CT）——辅助行痛性副舟骨病因判断，并将检查所得结果用于指导手术方案的制定[12]。

1 临床资料

1.1 典型病例1（副舟骨融合术）

患者，女，43岁，因“左足内侧疼痛7年”就诊。患者7年前不明原因出现左足内侧疼痛，行走及劳累后加重。查体：患足平足，足弓塌陷。足内侧舟骨结节处稍膨隆，为骨性突起，压痛位于舟骨结节膨隆处而非胫后肌腱走行区及止点。余无异常表现。负重位X线示左足存在副舟骨，为Ⅱ型（图1）；为进一步明确副 舟骨疼 痛原因 为腱性 还是骨 性，行 SPECT-CT 检查，结果示副舟骨与足舟骨关节部位核素浓聚，代谢增高（图2），提示关节局部存在炎性变。诊断为Ⅱ型副舟骨，且判断其症状来源位于足舟骨与副舟骨之间的关节处。据此，手术方案制定为副舟骨与足舟骨融合术。术中在足内侧以舟骨结节为中心做一纵行切口，长 4～5 cm，显露舟骨结节及副舟骨，探查见副舟骨上的胫后肌腱止点完整，未见明显炎性改变，予以仔细保护。探查见副舟骨与舟骨之间存在明显的纤维连接，牵拉胫后肌腱时二者之间存在微动。以摆锯与咬骨钳仔细去除副舟骨与舟骨之间的纤维连接直至暴露出新鲜出血的骨面，将带有胫后肌腱的副舟骨部分骨块向远端及跖侧轻度移位，确保两端骨面对合良好后以空心螺钉固定，达到骨性融合。“C”型臂 X 线机透视再次确认内固定可靠，且螺钉位于舟骨内未突入邻近关节面后，逐层修复周围软组织。术后患足石膏外固定4周（图3），去除外固定后开始免负重下活动。术后6周X线检查示内固定位置可靠后开始部分负重，术后3个月开始完全负重。

图1 A.患足负重正位 X线示Ⅱ型副舟骨存在；B.患足负重侧位X线示副舟骨存在及足弓情况

图 2 SPECT-CT 示副舟骨-舟骨结合处见明显核素浓聚

图3 副舟骨与舟骨融合，患足石膏外固定

患者，男，27岁，因“左足内侧疼痛2年，加重1年”来诊。患者诉左足内侧疼痛，疼痛与行走及劳累明显相关，休息后缓解。查体：患足足弓正常，无跟骨外翻。足内侧舟骨结节处稍膨隆，为骨性突起，压痛明显。余无异常表现。负重位X线示左足存在副舟骨，为Ⅱ型（图4）；为进一步明确副舟骨疼痛原因，行SPECT-CT检查，结果示副舟骨及副舟骨与舟骨关节部位无核素浓聚，提示局部无骨代谢增高（图5）。诊断为Ⅱ型副舟骨，根据临床查体及SPECT-CT结果判断其症状来源于胫后肌腱止点及周围软组织，而非舟骨与副舟骨之间关节处。

据此，手术方案制定为副舟骨切除并胫后肌腱止点重建术。术中在足内侧以舟骨结节为中心做一纵行切口，长 4～5 cm，显露舟骨结节及副舟骨，探查见副舟骨上的胫后肌腱止点周围存在损伤与炎性改变。显露副舟骨与舟骨之间的间隙，自该处切除副舟骨，清理并切除部分损伤的胫后肌腱止点处组织，约 1 cm，以 2 号不可吸收线编织缝合胫后肌腱远端，保留缝线 4～5 cm，备用。以骨刀去除舟骨结节跖侧面皮质，以 4.5 mm 直径钻头在舟骨结节自背侧向跖侧钻取骨孔，将胫后肌腱从跖侧向背侧穿出骨孔，折返缝合，达到重建胫后肌腱止点的目的。术后以石膏托将患足固定于跖屈内翻位，6周后去除石膏托，开始主动活动患足。2个月开始部分负重，逐渐过渡到完全负重。

2 讨论

图 4 A.患足负重正位X线示Ⅱ型副舟骨存在；B.患足负重侧位X线示副舟骨存在及足弓情况

图 5 SPECT-CT 示副舟骨局部及副舟骨-舟骨结合处未见核素浓聚

引起副舟骨临床症状的因素较多，如胫后肌腱止点的改变导致足的稳定性被破坏，胫后肌腱发生功能紊乱以及损伤破坏，肥大的舟骨结节及副舟骨与鞋子摩擦引起肿胀疼痛及局部滑囊炎，局部腱鞘炎及腱骨结合部位炎症，以及副舟骨与舟骨之间关节面微动及反复应力造成的炎症等。上述因素大致可归纳为骨性因素或腱性及软组织因素。在三种类型的副舟骨中，Ⅱ型最容易引起临床症状。有研究报道，术后组织学检查发现很多患者副舟骨与舟骨之间的纤维连接存在退变及损伤表现[13]。Chen[14]报道了14例伴有胫后肌腱功能下降的Ⅱ型副舟骨患者，超声检查显示12例胫后肌腱完整无病变表现。因此副舟骨与舟骨连接处的病变可能是一类较为常见的原因。

在副舟骨的治疗中，目前存在的术式有单纯副舟骨切除术、副舟骨切除加胫后肌腱止点重建术（Kidner手术），以及副舟骨融合术。因Ⅱ型副舟骨患者的胫后肌腱止点发生了改变，故切除副舟骨之外有必要通过修复或重建加强胫后肌腱止点。而修复或重建肌腱止点都将面临腱骨愈合缓慢或愈合组织强度不够的问题。因此，如果引起症状的原因不是肌腱止点的损伤或退变，即肌腱止点健康完整，而症状来自副舟骨与舟骨之间的纤维连接，则保留胫后肌腱在副舟骨上的止点完整性，通过融合副舟骨与舟骨达到将胫后肌腱重新固定于舟骨的目的，理论上讲效果更为理想。Malickey 等[10]对 Kidner手术做了改良，用于处理有症状的Ⅱ型副舟骨，该方法通过处理副舟骨与舟骨之间的关节面将副舟骨融合固定于舟骨之上，既能获得可靠的融合固定，又保留了胫后肌腱止点在副舟骨上的完整性。融合一旦成功，则胫后肌腱的力量与力线将几乎完全可以恢复正常，这对于恢复足弓的动态稳定性非常重要。因而，如果术前通过辅助检查能够明确引起患者副舟骨症状的具体原因，则可以有针对性的制定手术方案。

辅助检查方面，常规的X线、CT、MRI及超声只能提供直接的形态学资料，术者需要据此间接判断是否存在功能改变。而SPECT-CT是采用图像融合技术将计算机辅助的三维放射核素分布扫描结果（SPECT）与CT扫描结果相融合的一种影像学技术，能够同时提供骨扫描与CT扫描，即功能与解剖的双重信息[12,15-17]。本文作者即是考虑到该检查的这一特点，将其引入副舟骨患者的临床检查中，用于辅助判断患者症状的来源。由上述两个典型病例可以看到，对于 SPECT-CT 显示存在骨性病变的Ⅱ型副舟骨，可通过融合副舟骨与足舟骨之间的关节达到对胫后肌腱的骨性复位与再固定；而术前SPECT-CT检查显示病变区域无放射核素浓聚，即无骨代谢增强的患者，则应考虑病变在软组织，结合术中探查所见行副舟骨切除，并胫后肌腱止点周围清理及止点重建将有针对性的解决软组织问题。

综上所述，将形态学与功能学相结合的检查方法引入副舟骨的术前检查与手术决策，可以实现在明确发病机制基础上的个性化治疗，因而有望获得更理想的临床疗效。但将 SPECT-CT 用于副舟骨的诊疗判断是作者的创新性应用，故其具体效果还需要后期大样本量的临床资料予以验证。

[1]Lawson JP,Ogden JA,Sella E,et al.The painful accessory navicular.Skeletal Radiol,1984,12(4):250-262.

[2]Bennett GL,Weiner DS,Leighley B.Surgical treatment of symptomatic accessory tarsal navicular.J Pediatr Orthop, 1990,10(4):445-449.

[3]Ray S,Goldberg VM.Surgical treatment of the accessory navicular.Clin Orthop Relat Res,1983,(177):61-66.

[4]Sella EJ,Lawson JP.Biomechanics of the accessory navicular synchondrosis.Foot Ankle,1987,8:156-163.

[5]Grogan DP,Gasser SI,Ogden JA.The painful accessory navicular:a clinical and histopathological study.Foot Ankle, 1989,10(3):164-169.

[6]Zadek I,Gold AM.The accessory tarsal scaphoid.J Bone Joint Surg Am,1948,30A(4):957-968.

[7]Kidner FC.The prehallux(accessory scaphoid)in its relation to flatfoot.J Bone Joint Surg Am,1929,11:831-837.

[8]Nakayama S,Sugimoto K,Takakura Y,et al.Percutaneous drilling of symptomatic accessory navicular in young athletes.Am J Sports Med,2005,33(4):531-535.

[9]Kiter E,Gunal I,Turgut A,et al.Evaluation of simple excision in the treatment of symptomatic accessory navicular associated with flat feet.J Orthop Sci,2000,5(4):333-335.

[10]Malicky ES,Levine DS,Sangeorzan BJ.Modification of the Kidner procedure with fusion of the primary and accessory navicular bones.Foot Ankle Int,1999,20(1):53-54.

[11]Chung JW,Chu IT.Outcome of fusion of a painful accessory navicular to the primary navicular.Foot Ankle Int,2009, 30(2):106-109.

[12] 李淑媛,任玲,罗莎,等.SPECT-CT 在足踝外科的应用进展.足踝外科电子杂志,2014,1(1):52-57.

[13]Sella EJ,Lawson JP,Ogden JA.The accessory navicular synchondrosis.Clin Orthop Relat Res,1986,(209):280-285.

[14]Chen YJ,Hsu R,Liang SC.Degeneration of the accessory navicular synchondrosis presenting as rupture of the posterior tibial tendon.J Bone Joint Surg Am,1997,79:1791-1798.

[15]Hirschmann MT,Iranpour F,Davda K,et al.Combined single-photon emission computerized tomography and conventional computerized tomography(SPECT/CT):clinical value for the knee surgeons?Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2010,18(3):341-345.

[16]Hirschmann MT,Iranpour F,Konala P,et al.A novel standardized algorithm for evaluating patients with painful total knee arthroplasty using combined single photon emission tomography and conventional computerized tomography (SPECT/CT).Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2010, 18(7):939-944.

[17]Bybel B,Brunken RC,DiFilippo FP,et al.SPECT/CT imaging:clinical utility of an emerging technology.Radiographics,2008,28(4):1097-1113.

1674-1439（2014）04- -04

10.3969/j.issn.1674-1439.2014.04-018

*通信作者：张建中，E-mail：trfoot@126.com