危重病人精准体温监测的研究进展

2019-02-10董梦晴

实用临床护理学杂志(电子版) 2019年47期

董梦晴

（陆军军医大学第一附属医院急救部，重庆 400038）

体温是危重病人的重要生命体征之一。在重症监护室（ICU），体温作为一项常规监测项目，有很多不同的测量方法。近年来，国内外学者对危重病人体温监测方法进行了多方面的研究，现就研究现状及进展综述如下。

1 概述

体温是病人基础生命体征，可以反映病人的一般情况及疾病的发生、发展，协助医生作出正确诊断。为适应精准医疗的不断发展，精准护理也将成为今后护理实践的重要原则[1]。对危重病人精准体温进行规范化实时监测，是精准护理的具体体现和可实施的具体临床护理操作。其不仅可以针对目标人群给予接受度、舒适度、精确性均佳的体温监测服务，更可提升重症护理质量与专业水平，规范护士的临床护理操作，降低误差率，为病人的病情评估、临床诊断和治疗提供重要依据。

在重症监护病房（ICU），病人因创伤、手术、感染、不同程度的体温调节中枢功能失调，以及循环、内分泌、水电解质失衡而导致体温过高或过低的情况常有发生，因此，对危重病人进行准确而连续的体温测量尤为重要,有助于第一时间了解病人体温变化情况，为快速判断病情、及时诊断和处理提供依据[2]。测量病人体温是护士的日常工作之一。危重病人的体温监测有很多方法。按照测温工具是否进入人体可以分为侵入性方法和非侵入性方法。其中侵入性测温方法包括肺动脉测温、膀胱测温、直肠测温等；非侵入性测温方法包括腋窝测温、口腔测温、耳蜗测温、颞动脉测温等。其中，肺动脉温度被公认为体核温度的“金标准”[3]，但它的测量必须依赖于肺动脉漂浮导管的放置，这是一种高度有创的侵入性方法，故临床上较少采用。常用的测温工具有水银体温计、红外耳温仪、直肠测温探头、测温导尿管、肺动脉漂浮导管中的热敏探头、颞动脉测温设备等。尽管体温监测技术和方法多种多样，仍有必要使用最合适的方法以确保体温的准确测量，因为不准确的测量可能会影响诊断和治疗，导致患者的病情变化无法被及时识别，危及患者安全。

2 危重病人体温监测的常用部位及方法

临床上根据测温工具是否进入人体分为侵入性方法和非侵入性方法。

2.1 侵入性测温法

（1）膀胱温度（urinary bladder temperature，UBT）膀胱温监测是利用热敏探头测量膀胱内尿液的温度。可根据病人的情况选择大小（14Fr-18Fr）合适的测温导尿管，置管过程严格遵循无菌操作原则，置管完成后将测温导线与自带测温模块的监护仪相连接，即可实现对膀胱温度的持续监测。Camboni等[4]在低温治疗期间对脑室、膀胱、鼓室、直肠等部位温度进行测量，并探讨其与脑温之间的关联性。结果显示：脑温与鼓室、膀胱的相关性最好（与膀胱温度相关，r=0.83；与鼓室温度相关，r=0.80）。周玉文等[5]通过对30例感染性休克病人通过同期对照方法测体温，比较直肠温度、膀胱温度及血液温度之间的相关性，得出膀胱温度的变化可以反映核心体温变化的结论。有学者认为[6]，病人尿流量是否会影响膀胱温度监测的准确性有待于进一步的研究来证明。仲悦萍等人[7]通过对颅脑外伤病人尿流量变化与膀胱温关系的临床研究中，得出采用测温导尿管检测膀胱温度，不受尿流量影响，能较好反映病人体温和病情，有较高的临床诊断价值的结论。因此膀胱温的测定可以准确的反映病人核心体温的变化，可实施核心体温的连续性测量，防止了由于水银体温计或电子体温探头放置位置不当、脱落或断裂造成的测量失误及安全隐患的发生，操作简便易行，病人接受度及舒适度好，交叉感染率低，推荐在危重病人核心体温监测中使用。其优点是：测量过程中不受呼吸、饮食、环境等因素的干扰，可以准确、快速、安全地测量体温。测量值准确，接近病人核心体温。可进行持续监测。创伤小。适应范围广。操作简单易行。气囊导尿管固定稳妥不易滑脱，使用安全。病人舒适度及接受度好。交叉感染率低。因其为侵入性操作，需置入测温导尿管，故急性膀胱炎、尿路感染、肾功能不全病人不适用。

（2）直肠温度（rectal temperature,RT）直肠内测温法可测出病人体内深部的温度，因其不受室温影响，又有来自痔动脉的丰富血供及非侵入性、易操作的特点，常被认为是临床测量病人核心体温的标准。可采用水银温度计或心电监护仪腔内体温探头置于病人直肠内所测得的中心体温。

（3）水银温度计测量直肠温方法：病人取侧卧位、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部，用20%皂液或油剂润滑表汞端，轻轻插入肛门3-4cm，3分钟后取出，用消毒纱布擦净肛表，检视读数后将肛表放入清洁干容器中。用卫生纸为病人擦净肛门，整理衣被，协助病人取舒适卧位，记录体温值。清醒、查体合作病人适用。腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞病人不适用。坐浴或灌肠者须待30分钟才可测直肠温度。其优点是：直肠温值准确，接近病人核心体温。缺点为：护理操作步骤繁琐。无法连续监测体温。病人舒适度及接受度差。存在安全隐患。

（4）心电监护仪腔内体温探头测量方法：将腔内体温探头以20%皂液或油剂润滑前端后，轻轻插入肛门5-10cm，将探头导线固定于病人一侧大腿。5-10分钟体温数值稳定后，即可从监护仪界面上读数。清醒、查体合作病人适用。腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞病人不适用。坐浴或灌肠者须待30分钟才可测直肠温度。其优点是：直肠温值准确，接近病人核心体温。可进行持续监测。缺点为不易固定，容易因病人移动、翻身或排便而脱落，测温期间需要病人制动。病人舒适度及接受度差。

（5）食管温度（oesophageal temperature,OeT）食管温度是通过鼻腔或气管插管将带有热敏电阻的探头置于食管远端，距离口腔32cm-38cm，以测量食管内温度[8]。研究表明食管温度与血管内温度有较好的相关性且偏差较小（0.1℃）。但因置入位置特殊，操作难度大，故临床不推广。

（6）颈静脉血流温度（jugular vein temperature,JVT）许多研究证实颈静脉温度与核心体温接近。但因多方面的因素，此方法临床未广泛采用。

（7）脑温（brain temperature，BT）通过颅骨钻孔或开颅术将颅内压-脑温探头置于病人的脑组织内，通过传感器与颅内压-脑温监护仪相连接，实现脑内温度的连续监控。对此类病人，护理人员应做好每班交接，记录探头外露的长度，为病人翻身时避免牵拉探头，防止脱出；保持其伤口周围无菌敷料的清洁，如有污染，及时通知医生换药。此种方法测量值准确，但其创伤大、对于设备及技术条件要求高，医疗费用昂贵，并可能出现脑脊液渗漏、颅内感染和颅内血肿等严重并发症，一般只用于极危重病人，临床应用范围有限[9]。

（8）血管内温度（blood temperature）常通过置入肺动脉漂浮导管，利用导管尖端的温度传感器进行血管内温度的监测，临床中常将其作为体核温度的“金标准”[3]，但它的测量必须依赖于肺动脉漂浮导管的放置，这是一种高度有创的侵入性方法，故临床上较少采用。

2.2 非侵入性测量法

2.2.1 腋下温度（axillary temperature，AT）

腋下温度的测量方法方便、快捷，是临床常用的测温方式之一。可通过水银温度计或者心电监护仪体表体温探头置于病人腋窝中心处测得。

2.2.2 水银温度计测量腋温方法

确认病人测量体温前未剧烈运动、洗澡或进行局部热敷，擦干腋下汗液，将体温计汞端放于腋窝深处并紧贴皮肤，病人屈臂过胸夹紧体温计。不能合作者护士应协助夹紧上臂。10分钟后取出，用消毒纱布擦净，检视读数后将体温计放入清洁干容器中，记录体温值。清醒、查体合作病人适用。它的优点是：准确性高，稳定性好。缺点为：适用范围窄，精神异常、昏迷、过度消瘦、儿童及躁动不能合作者不适用。水银温度计最低刻度为35℃，无法测量体温低于35℃病人的体温。无法连续监测体温。操作过程中易出现体温计破裂，造成汞污染及锐器伤的发生，存在安全隐患。护理操作步骤繁琐。

2.2.3 心电监护仪体表体温探头测量方法

确认病人测量体温前未剧烈运动、洗澡或进行局部热敷，擦干腋下汗液，将体表体温探头金属面放于腋窝深度并紧贴皮肤，5-10分钟体温数值稳定后，即可从监护仪界面上读数。清醒、查体合作病人适用。精神异常、昏迷、过度消瘦、儿童及躁动不能合作者可采取如使用胶布固定等方法。优点是：可对腋温进行持续监测。缺点为：要求病人测温期间限制活动，测温期间病人大量出汗，腋温探头松动，或放置位置不规范，均可造成测量值误差大。

2.2.4 口腔温度（oral temperature,OrT)

测量方法为将口表水银端放于病人舌下，闭紧口唇，嘱病人用鼻深呼吸，测量3分钟读数。清楚、查体合作者适用。口腔内炎症病人禁用。操作方法简单，无创。但无法连续监测体温并可能存在安全隐患。Mazerolle等2011年对截至2010年7月以来进行口腔温度测量的研究进行系统评价，结果显示口腔温度与核心体温偏差较大。气管插管、过热或过冷液体的摄入、吸烟、呼吸急促、张口呼吸等因素也可能会影响口腔温度的测量值。因此，不建议使用口腔温度衡量危重病人精准体温的变化。

2.2.5 鼓膜温度（tympanic membrane temperature,TMT）

鼓室温度是通过一个探针放置在外耳道间接测定下丘脑的温度。鼓室的位置接近下丘脑，鼓膜和其周围有丰富的大脑动脉血的供应，可以较为准确地反映下丘脑的温度。所以将其作为核心体温的监测方法之一[6]。但因鼓室温度测量操作复杂、探针位置不易定位、可能增加病人发生鼓膜穿孔的危险等问题，较少应用于临床。因此，不作为危重病人体温监测的推荐方法。

2.2.6 颞动脉温度（temporal artery temperature）

是利用红外线技术测定颞动脉部位表皮的温度；颞动脉具有较高的动脉灌注率，且在大多数情况下较稳定，因此是临床及研究中较常见的一种非侵入性的评估体核温度的方法[6]。多项研究显示颞动脉温度家呢的准确性在不同的体温波动范围有所差异，且其温度会受到区域灌注的改变，因此，颞动脉温度不作为危重病人体温监测的推荐方法。