轻型缺血性脑卒中患者卒中后抑郁的相关因素研究

岳慧丽 秦鹏涛 付徐伟 李文战 廖少华

中国人民解放军联勤保障部队第989医院神经内科，河南 平顶山 467000

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是脑卒中发病后出现的以情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍等为特征的情感障碍性疾病，其中心境抑郁、兴趣或乐趣丧失为必须项，且持续2周或2周以上[1]。多数研究认为卒中的严重程度、卒中后残疾是PSD患者的主要危险因素[2-5]，因此轻型脑卒中患者的PSD并未受到临床工作者关注，出院医嘱往往集中在卒中的二级预防，导致许多患者并未得到及时诊治，从而增加脑卒中的复发率，严重影响患者的生存质量[6-9]。因此，本研究主要探讨轻型缺血性脑卒中患者PSD的发生率、危险因素、不同卒中部位及社会支持的影响。

1 对象与方法

1．1研究对象选取2017-08-2018-10就诊于中国人民解放军联勤保障部队第989医院的首发轻型缺血性脑卒中患者共150例，男99例(66.0%)，女51例(34.0%)，年龄(60.82±10.26)岁。 入组标准：(1)脑卒中的诊断符合第四届全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准，且均需经头部CT或MRI证实，NIHSS评分≤3分定义为轻型脑卒中[10-11]。(2)年龄≥18岁，发病病程<2周。排除标准：(1)严重的认知功能障碍不能配合检查者(如阿尔茨海默病、额颞叶痴呆等)；(2)既往有抑郁症病史、精神病史或严重的全身性疾病；(3)酒精和药物依赖史；(4)既往有临床症状的脑卒中病史；(5)近期有重大生活事件，如离丧等；(6)患者本人或家属拒绝。

1．2研究方法收集患者一般资料：包括年龄、性别、文化程度、高血压、2型糖尿病、心脏病、吸烟史、饮酒史、高脂血症、同型半胱氨酸、NHISS评分，卒中部位(额叶、颞叶、顶枕叶、基底节区及脑室周围、脑干、小脑及病变位于左侧的比例)。所有患者发病2周后进行汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale，HAMD-17)评估，HAMD评分≥8分为轻度抑郁，≥17分为中度抑郁，≥24分为重度抑郁[12]，根据结果分为卒中后抑郁组(PSD组)和卒中后非抑郁组(N-PSD组)。同时对患者进行社会支持评定量表(social support rating scale，SSRS)评定，该量表共包括10 个条目，包含客观支持、主观支持和对支持的利用度三个维度[13]。所有受试者均在医生办公室有经过正规培训的神经内科医生采用统一的、标准化的调查用语进行评估。

2 结果

2．1一般资料共收集150例首发轻型缺血性脑卒中患者，诊断PSD的患者人数55例，占36.7%。2组在女性、2型糖尿病、HAMD评分组间比较有统计学意义(P<0.05)，在年龄、文化程度、高血压病、心脏病、饮酒史、NHISS评分、高脂血症、同型半胱氨酸组间差异无显著性(P>0.05)。将女性、2型糖尿病纳入多因素Logistic回归模型，结果显示女性(P=0.014，OR1.169，95%CI1.210～3.664)和2型糖尿病(P=0.021，OR4.813，95%CI2.180～7.964)为PSD的危险因素。见表1。

表1 PSD组与N-PSD组一般资料比较

2．22组不同卒中部位比较2组病灶位于额叶、颞叶、顶枕叶、基底节及脑室周围、脑干、小脑及左侧大脑半球组间比较无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组不同卒中部位PSD发生率比较 [n(%)]

2．32组社会支持评分比较PSD组社会支持总分、主观支持和支持利用度明显低于N-PSD组(P<0.05)，而客观支持组间比较差异无统计学意义(见表3)。

表3 2组社会支持评分各维度比较

3 讨论

卒中后抑郁是脑卒中后常见的、严重的并发症之一，占脑卒中患者的20%～60%[2，14]。最新的研究发现轻型脑卒中及短暂性脑缺血发作患者，5 a内包括脑卒中在内的血管事件仍有较高的复发率[15]，而PSD可能是导致患者复发率增高、回归社会能力下降的重要原因之一[6，16-17]。ALTIERI等[14]通过对105例轻型脑卒中患者进行30个月的随访，发现PSD的发病率高达41%，而 VERBRAAK等[16]对非致残性脑卒中患者进行6个月的随访，发现PSD的发生率为20%，且随着时间的延长有所改善。同时国内SHI等[17]的研究发现轻型脑卒中后1年内PSD的发病率为29%。本研究中共收集中国人民解放军联勤保障部队第989医院神经内科150例轻型缺血性脑卒中患者，PSD的患者人数55例，占36.7%，有关PSD发病率不一致的原因可能与PSD的诊断标准、随访时间的长短及轻型脑卒中的定义不同有关。

PSD的发生与多种危险因素相关，普遍认为卒中的严重程度、卒中后残疾是PSD患者的主要危险因素[18-19]。本研究通过组间比较发现女性、2型糖尿病是PSD的独立危险因素，这也在以往的研究中得到了证实[14，20-24]。SHI等[17]通过对轻型脑卒中患者进行研究，发现女性、吸烟史、轻度认知功能障碍与急性期PSD的发生有密切关系，其中女性的PSD的发病率显著高于男性，他们认为女性的高发病率可能与其特殊的个性及神经内分泌系统有关，更易受心理、社会应激因素的影响，出现情绪低落、丧失兴趣等抑郁症状[25-27]，但这一观点并未在ALTIERI等[14]的结果中证实。ALTIERI等[14]研究发现糖尿病是轻型脑卒中患者PSD的独立危险因素，与ZHANG等[28]研究结果一致，可能的解释是糖尿病可导致前额叶-皮层下通路[29]及边缘系统-皮质-纹状体-苍白球丘脑通路[30]的损害，HPA轴的功能异常[31]，神经可塑性及血清谷氨酸水平的改变[32]，以及过量炎性细胞的表达[33，34]，从而引起PSD的产生和发展。但也有研究发现糖尿病与PSD并无明显关系[35]。因此，有关PSD相关因素的研究还需更大样本去验证。

PSD与卒中部位的相关性目前尚无统一定论。多数学者认为左侧大脑半球的损伤，特别是左侧额叶及左侧基底节区的病变与急性期PSD的发生有密切关系[36-38]，可能的原因是左侧大脑多为优势半球，右侧肢体瘫痪相对于左侧肢体而言，对患者日常活动影响更大，另外也有研究者提出额叶和基底节区是人类的情感网络枢纽，损伤后容易导致PSD[39，40]。ZHANG等[41]在最新的研究中发现小脑病变也可导致PSD，且小脑损害程度与PSD的严重程度呈正相关，他们通过应用质子磁共振波谱研究发现PSD组相对于N-PSD组有较高的CHO/Cr和CHO/NAA比值，且Cho/Cr和Cho/NAA比值与HAMD评分呈正相关。本研究发现2组在不同卒中部位(额叶、颞叶、顶枕叶、基底节及脑室周围、脑干、小脑及左侧大脑半球的比例)并无统计学意义，这与ALTIERI等[14]的结果一致，可能与患者临床症状轻、病灶小及样本量小有关。

社会支持是指来自家庭、朋友、同事、伙伴、社团等个人或组织所给予的物质和精神上的帮助和支援[42-43]。社会支持越多的患者可获得更多的社会联系，有利于减少PSD的发生和改善脑卒中预后[44-46]。良好的社会支持能减少脑卒中对患者带来的不利影响，减轻疾病的症状和发展，或改变患者的行为，影响患者对治疗方案的选择，提高患者对治疗的依从性，增强患者战胜疾病的信心，进而影响患者的生活质量[47-50]。本研究结果显示，PSD组社会支持总分、主观支持和支持利用度明显低于N-PSD组(P<0.05)，而客观支持组间比较无统计学意义。PSD 患者主观支持较差、对支持的利用度不足，更容易产生孤独感，与社会的联系减少，对自己评价较低，从而减弱社会支持的缓冲作用，最终导致PSD的发生。

本研究发现轻型缺血性脑卒中患者PSD的发病率较高，女性、2型糖尿病与其发生有密切关系，但并未发现不同卒中部位与PSD的发生有关，另外社会支持因素可能减少PSD的发生率。因此，临床工作者应提高对轻型缺血性脑卒中患者PSD的认识，从而减少脑卒中的复发率、致残率。