1例克罗恩病伴空肠造瘘术后的护理

徐 燕

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）

克罗恩病（CD）是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点。本病尚无特殊根治方法，需终身治疗，容易反复发作，影响生活质量。上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科于2018年4月19日收治一位克罗恩病，小肠穿孔部分切除术后，空肠造瘘术后的患者，经过基础护理、营养支持治疗及类克治疗等，取得良好的效果，患者病情好转出院。现报道如下。

1 临床资料

患者男，17岁，主诉：下腹痛伴呕吐半年，小肠穿孔坏死切除术后半月余。患者于2018-03-15诊断为克罗恩病，后因消化道穿孔，于华山医院行小肠穿孔部分切除术，并将切除肠段远、近小肠拉出，行腹壁造瘘。此次为进一步评估治疗，于04-19收治入院，完善相关检查，评估病情，治疗上予抗感染、收集并回输肠造瘘引流的肠液、肠内营养（鼻饲+造瘘口远端滴入）+肠外营养支持、护胃、保肝、定期换药、更换造口袋等治疗。目前一般情况可。建议再次手术回纳小肠，故予2018-06-10出院，转外科进一步手术治疗。

2 护 理

2.1 病情观察

密切观察患者的生命体征变化，做好疼痛的评估；观察患者的营养状况及有无水电解质紊乱及酸碱失衡；观察患者的造瘘口情况及有无感染；观察患者有无消化道出血、肠梗阻等并发症的出现。

2.2 营养支持

本例患者为重度营养不良，因术后有消化道出血及肠外造瘘管，制定肠内营养方案。采取鼻饲滴入营养液百普力，与造瘘口同时滴入营养液对症营养支持治疗，为了防止小肠大量过快的吸收糖分，造成倾倒综合症，医师提出将患者的肠液与营养液百普力以1：1的比例进行配比后造瘘口滴入。

2.2.1 消化液回输

将收集的消化液与肠内营养液经鼻空肠管或空肠营养管混合，采用24 h持续均匀泵入肠内营养输入瘘口远端空肠。（1）本例病人使用肠内营养液百普力，效果较好，后期症状好转后，则加用安素口服，逐渐减少鼻饲及造瘘口营养液滴入。

2.2.2 输注导管的护理

妥善固定鼻肠管或空肠造瘘管，主动巡视病房，协助患者翻身、拍背，观察管道有无脱出、固定胶布有无松动。输注管每24h更换1次；保持营养管通畅，每次输注前后用温生理盐水50 ml冲管，输注期间每4 h用温生理盐水10～20 ml冲管1次，停止输注期间每4 h冲洗管道1次；尽量不经输注管注入药物。（1）

2.2.3 EN的护理

输注营养液时要掌握好浓度、温度及输注的速度，遵循“浓度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快”的原则，从低浓度、小剂量开始，以后逐渐增加，以采用肠道输液泵匀速滴人为佳。营养液温度控制在37℃左右。输注过程中观察有无回输导管堵塞、腹胀、腹泻等不良反应。（2）本例病人在输注过程中，早期患者有出现腹胀不适，后减慢滴速，维持在30ml/h由肠道输液泵匀速滴入，不适症状得到缓解。

本例病人通过鼻饲、造口营养液加肠液回输营养治疗，处理后营养状况不断改善，出院前血红蛋白为119g/L，白蛋白45.3g/L，体重由35kg上升至45kg，并且无水电解质紊乱及酸碱失衡。

2.3 造口护理

造瘘患者应用温开水清洗造口周围皮肤，用温纱布或棉球由内向外清洁。并在造口周围涂以氧化锌油加以保护，可有效地防止造口周围皮肤病的发生。（3） 并及时排空袋内排泄物，选择柔软、舒适的衣物，避免造口受压；还应注意观察有无瘘口周围炎、造口狭窄、造口肠坏死、造口回缩、造口水肿、造口疝等造瘘并发症的发生。

本病例患者住院期间一直维持肠外造口，通过护理，患者造口处皮肤完好，造口袋固定妥当，无造口并发症的发生，患者的舒适度得到提升。

2.4 预防感染

2.4.1 本例患者为空肠造口术后患者，及时、有效的引流是最重要的护理措施保持瘘口引流通畅，及时清除漏出的消化液及食物残渣，保持瘘口周围皮肤清洁、干燥，避免引起感染。（4）

2.4.2 本例患者采取消化液回输治疗，肠液回输可以有效地维持瘘口远端肠道肠粘膜细胞结构与功能的完整性，支持肠黏膜屏障，明显减少肠源性感染的发生。（5）但消化液的管理非常重要，消化液应每2～4 h收集1次并及时回输。因腹胀或其他因素不能按时、完全回输时,及时弃去剩余消化液,待引流出新鲜消化液后再输入。（1）本例患者未发生感染情况。

2.5 心理护理

患者因病情反复，病程演变迅速，症状严重并出现并发症，患者情绪焦虑。建立良好的护患关系，全面的健康教育可拉近与患者的距离。护士定期心理护理，为患者讲解成功案例，以及每一步的治疗，护理目的及注意事项，取得患者配合。住院后期教会患者一些自我护理技巧，加上治疗效果良好，患者自信心充分建立，树立良好的对抗疾病的信心。

3 小 结

克罗恩病是一种复杂的消化道慢性炎症疾病，对于早期诊断和早期治疗较困难，病程多迁延，常反复，并发症多，特别是该患者病情复杂、病程演变迅速、症状严重、护理问题多，相应增加了护理工作的难度。因此，在常规护理的基础上加强造口、营养的护理，同时注意预防感染，使该患者的营养状况得到大幅度的改善，为后期疾病的治疗打下了坚实的基础。通过全方位的护理，促进患者健康，改善疾病期生活质量，也为今后克罗恩病的护理提供相应的护理思路。