1例不停跳冠状动脉术后急性心包填塞的抢救配合

李 萍，熊兆琴

（盐城市第三人民医院手术室，江苏 盐城 224000）

急性心包填塞是不停跳冠脉搭桥术后的一种严重并发症，据报道其发生率为2%～3%，多发生于术后3～4天。急性心包填塞病情变化快，死亡率极高，一经确诊立即行开胸减压清除血凝块术[1]。现将一例不停跳冠状动脉搭桥术后急性心包填塞的抢救配合体会报告如下：

1 临床资料

患者，男，74岁，因“反复胸骨后疼痛二年余，加重二月”诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病 ，三支病变，心功能II级.排除手术禁忌后定于2015年05月17日在全麻下行“非体外循环下主动脉-多支冠状动脉搭桥术”,手术顺利，麻醉满意，术毕带气管插管转入ICU病房监护。患者2015-05-18夜间尿量为25ml/h，次日07:30突然出现心率增快至140次/分,血压降至85/50mmHg，遵医嘱予以去甲肾上腺素、艾司洛尔持续泵入提升血压、控制心率治疗。患者CVP渐升至20mmHg，结合患者心包纵膈引流量，考虑心包填塞可能，与患者家属沟通后，急诊行“剖胸探查血凝块清除术”。术后带气管插管转至ICU继续监护治疗，患者术后循环渐平稳，于2015-06-05康复出院。

2 手术步骤

迅速沿原切口进入，先用刀切开第一层，用剪刀快速剪开缝合的伤口，用钢丝剪、钢丝钳剪开缝合的胸骨，撑开胸骨，清除心包内积血和血凝块。予以肝素水仔细冲洗心脏表面血凝块，缓慢剥除血凝块，注意防止损伤冠状动脉移植血管，探查全程移植血管及各个吻合口。大量37℃生理盐水反复冲洗心包腔，吸除冲洗液，清点纱布器械无误后，置入引流管两根，彻底止血后，逐层缝合。

3 手术抢救护理

3.1 术前准备

3.1.1 护理人员安排 迅速调配三名心脏专科组成员到指定手术间，二人巡回，一人洗手。高年资巡回护士负责统筹安排和静脉输液的管理，本人负责台上、台下物品供应，手术配合和手术记录，另一人担任洗手护士。

3.1.2 物品准备 心脏器械包或床边开胸包，以及术中常用抢救药品和一次性物品的抢救箱，我科常规在心脏择期术后，准备在固定的位置。铺台必须物品心脏器械包、心脏大盆、心脏大单、体外中单、手术衣、胸骨电锯、各种型号的Prolene线、心脏垫片、止血纱、除颤手柄、胸管等。台下物品供应高频电刀、吸引器两个、变温毯、输液加温器、消毒液、温盐水、除颤仪。

3.1.3 手术间的准备 应特别重视手术间环境的准备，百级层流手术间，室温调节为24℃，湿度为50%～60%，注意患者保暖。尽量控制人员频繁走动，严防感染。

3.2 术中护理

3.2.1 巡回护士配合

3.2.1.1 静脉通路的管理 足够的静脉通路是抢救成功的必要保证。二条静脉通路：一条外周静脉通路，用于麻醉给药和补液；一条锁骨下深静脉通路，用于输血和监测静脉压。外周静脉穿刺时避开桡侧远端和腕部，以免影响麻醉师对桡动脉的穿刺和避免动脉穿刺过程中带出外周静脉通路的风险。

3.2.1.2 体位摆放 仰卧位，胸下垫软垫，双膝下垫软枕，使下肢抬高，促进回流，身体任何部位应避免与金属物品直接接触。骶尾部使用防压疮贴，提前采取防预措施。

3.2.1.3 输血管理 a.严格执行三查九对；b.病人血型指示卡挂于醒目位置；c.核对后先输血小板、冷沉淀，以病人可耐受最快速度输入，冷沉淀不宜放在室温过久，不宜放在4摄氏度冰箱，也不宜再冰冻，以防损掉活性。d.输血过程中根据出血量、血压、心率、中心静脉压、血气分析结果调节输血速度，随时了解血容量和右心功能，以免盲目输血、补液引起肺水肿。

3.2.1.4 术中病情的观察 a.出入量的观察：出血量1000ml，尿量500ml，手术时间5.5h，抢救的病人尿量指标不小于1ml/h.kg；输入量，输红细胞5u、血浆400ml，血小板1u、冷沉淀10u；b.末梢循环的观察：测双足背动脉搏动强;肢端体温36.3℃;面色、口唇转红。

3.2.1.5 特殊仪器：除颤仪的使用 a.开胸手术心内直接除颤，需换接单独封塑消毒的心内除颤手柄；b.能量选择从10～15J开始，一般选择20J，最大不超过50J；c.放电时嘱所有人离床；d.遵医嘱使用抗心率失常药。

3.2.2 洗手护士的配合 a.纱布、缝针的管理 手术刚开始时只打五块显影纱布，缝针不打，清点进胸几样器械，确保配合手术医生最快速度进胸，稍后器械、敷料认真清点，巡回、洗手护士手术护理清点记录单签字，根据实际情况酌情记录，关闭体腔前手术医生再次确定手术切口内无异物，并签字；保留缝针内、外包装壳便于核查，吸盘、骨蜡的使用，橡皮蚊钳的使用,确保缝针管理的安全性；b. 器械、物品繁多，分类放置，合理布局；c.集中精力配合手术，整个手术过程确保严格无菌操作，及时、主动、正确、快速传递用物，确保手术顺利和患者安全［2］。

3.3 术后安全转运

3.3.1 病情评估 转运前观察呼吸、循环、心率、心律、血压、脉氧、面色，生命体征平稳进行转运。

3.3.2用物准备 携带常用急救药物：多巴胺、肾上腺素等;便携式抢救器械：简易呼吸气囊、多功能输注泵；患者随身携带物品:病历、CT片；检查各类仪器性能良好，管路通畅，妥善固定。

3.3.3 接受病房的准备 提前半小时电话通知ICU，准备好呼吸机、心电监护仪、输液泵、注射泵、负压吸引装置等。

3.3.4 护送人员准备 经验丰富，转运过程中保证病人舒适体位，抬起护栏，约束固定， 医护人员始终守护在患者上身靠近头端位置，便于观察。

3 心得体会

此例病例抢救成功重要原因是早期发现快速急诊处置; 应急抢救流程合理；充足的用物准备；医护人员的合理分工合作至关重要；抢救相关人员拥有专业的技术技能，临床经验丰富。