评估循环血量的两种超声诊断方法分别与漂浮导管法的对比分析

赵波 闫敏芳 任路平 刘军 崔惠玲 山西省长治市人民医院 超声诊断科 （山西 长治 046000）

内容提要： 目的：为寻找一种简便、无创的方法来估测循环血容量，为临床医生提供一种简便、易行、准确的测量手段，指导临床治疗。方法：超声诊断仪测量下腔静脉变异率（RVI）、左心室传张末期面积（S）判断循环血量分别与漂浮导管法测量下腔静脉压力判断循环血量比较，进行相关性分析。结果：以上两种方法进行相关性分析后，其与导管法均有一定的相关性，相关系数分别为-0.695、0.692。结论：以上两种方法与导管法测值均有相关性，可以作为简便的方法用于临床，为治疗提供依据。

在日常工作中对于ICU的急重症患者，及时做出诊断和治疗休克是至关重要的，那么患者循环血容量情况，是指导临床治疗的重要依据[1]。目前，中心静脉压（Central Venous Press，CVP）是临床常用来反映患者循环血容量负荷的指标之一。常使用的方法是漂浮导管法测量CVP，但漂浮导管法测量CVP常有感染、血肿、血栓、气胸等严重的并发症的发生[2]。所以能够找到一种非创伤性的方法对于指导临床医生调节补液速度，抢救患者生命，防止肾、脑等重要脏器功能损害有重要意义。

床旁超声检查具有无创、实时观察、可重复等优点，并且可与临床复苏及抢救同时进行，这对于危重症患者更具优势，现已成为临床医生对于判断患者心、肺等重要脏器功能的首选方法，已广泛用于评估急性呼衰、急性心衰，甚至心脏骤停等。且对于循环不稳定患者，超声甚至还可以用于实时监测患者情况。

本文通过检查患者中心静脉管测量中心静脉压与超声诊断仪测量下腔静脉（IVC）管径及计算呼吸变异指数（RVI）、左心室舒张末期面积来判断血容量与漂浮导管测量CVP测值判断循环血容量的相关性。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年3月～2018年10月本院ICU住院治疗的休克患者25例，入选标准：在本院ICU住院的休克患者。

1.2 方法

使用PHILIPS CX-50便携式超声诊断仪，凸阵探头（5～1MHz）用及矩阵探头（5～1MHz）。

1.2.1 IVC变异率的测量

患者取仰卧位，测量患者肝后IVC（测量距下腔静脉入口处约2cm处IVC管径）。于呼气末、吸气末测量IVC最大径和最小径，测3次取平均值。

计算RVI%=[(IVC max-IVC min)/IVC max×100%]。

1.2.2 左心室舒张末期面积的测量患者取左侧卧位，描记法测量患者心尖四腔切面左心室舒张末期左心室面积（S），测量三次取平均值。

1.2.3 漂浮导管法测量中心静脉压

漂浮导管法测量中心静脉压：首先将换能器与患者心脏置于同一水平，扭转三通，使换能器与大气相通。此时监护仪压力数字显示为零。准备好心输出量计算机，将其调至预备工作状态，后输入患者体温、体外对照冰水温度。使用10mL注射器抽吸无菌生理盐水10mL，使其接于通右心房腔导管的末端，4s内迅速将冰盐水推入，同时打开心输出量计算机，即可显示CVP等相应数值。

图1. 25例患者年龄正态分布图

图2. 25例患者RVI%偏态分布图

图3. 25例患者左室传张末期面积正态分布图

图4. 25例患者CVP正态分布图

图5. RVI与CVP的相关性比较散点图，P＜0.01。

图6. 左心室舒张末期面积与CVP的相关性比较的散点图，P＜0.01。

1.3 统计分析

采用SPSS18.0统计软件进行数据处理与统计学分析。各参数与CVP的相关性采用Spearman检测方法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 正态性检验结果

经Kolmogorov-Smirnov方法对各项指标进行正态性检验，年龄、左心室舒张末期面积及CVP其P均大于0.05，RVI其P值=0.002。图1、图2、图3、图4可见：年龄、RVI%、左心室舒张末期面积及CVP呈正态分布，偏态分布。

2.2 一般情况

受检患者共25例，其中男16例，女9例，平均年龄（70.32±7.72）岁。急性肾衰竭3例，结肠癌术后3例，外伤后昏迷患者3例，肝癌术后1例，化脓性胆囊炎胆囊切除术后1例，呼吸衰竭6例，急性广泛心肌梗塞3例，大面积脑梗塞5例。

2.3 超声下测量的各指标测量结果

见表1。

2.4 相关性分析

经Spearman相关分析显示，下腔静脉RVI与漂浮导管法测量CVP呈负相关Rs=-0.695，P＜0.01，（见图5）；左心室舒张末期面积与漂浮导管法测量CVP呈正相关Rs=0.692，P＜0.01，（见图6）。

3.讨论

对于一些急重症患者，如心、肺功能不全、休克、肾功能衰竭等，临床医生需要准确评估心脏前负荷来指导补液治疗。传统的方法是经外周或中心静脉插入深静脉导管，经肺动脉和右心系统来进行心、肺相应血管的压力及心排血量等多项参数的测定，了解患者的血流动力学指标，这种方法一度被认为是测量CVP的“金标准”。然而由于这种检查属有创检查，常有血栓、感染等严重并发症发生，故近年来这种方法的使用受到了一定的限制[2]，而床旁超声检查则属无创检查，高效、简单方便，可有效地估测心脏的前负荷。

表1. 超声下测量的各指标测量结果

Blehar等[3]通过超声检测IVC管径计算出RVI（下腔静脉塌陷指数），准确地评估患者的循环血量。IVC血管是一种容量血管，受呼吸影响较大。休克患者血容量下降，导致IVC管径减小，且随呼吸变化的幅度增大。所以IVC管径的改变与休克时的循环血量相关，当IVCmax＜2.1cm且RVI＞50%时，CVP＜5mmH2O，循环血量存在不足；当IVC直径＞2.1cm且RVI＜50%时，CVP＞10mmH20但由于下腔静脉位于肝后方，部分患者很难清晰显示IVC，这也给准确测量带来一定的难度。

也有学者提出，低血容量状态时左心室舒张末期容量及面积减少，所以当左心室舒张末面积＜10cm2时，则应考虑有循环容量不足[4]。本次研究也说明左心室舒张末期面积与CVP有一定的相关性。

综上，利用超声诊断仪估测RVI及左心室舒张末期面积，尤其是在两者同时应用时可以很好地应用于临床，估测循环血量。

本次研究病例数较少，并未根据患者病情进行分类，由于容量反应性是一个综合的指标，且心、肺、肾的功能状况均会对个体的容量造成影响。所以，不相同的基础疾病对容量反应性判断的标准可能存在差异，这可能是很多研究方法类似的容量反应性试验最终得出不同结论的原因。此外，超声检查者的经验与检查结果有重要关系，不同的检查者检查相同的患者也可能得出不同的测值。而且本次检查样本数量较少，所得出的研究结果也可能会产生偏差。