颈动脉粥样硬化与老年脑梗死患者的相关性研究

马小秀 鲁建华

咸宁市中心医院 湖北科技学院附属第一医院 1)健康体检科 2)神经内科，湖北 咸宁 437000

颈动脉粥样硬化(carotid atheroscle-rosis)是指由于颈动脉内膜脂质沉积、平滑肌细胞增生，导致血管内-中膜增厚以及血管内斑块形成，进一步导致管腔狭窄甚至闭塞，最终导致脑梗死。颈动脉粥样硬化主要发生于中老年人，随着年龄的增加动脉狭窄的发病率不断上升[1]，是脑梗死重要的病理生理基础之一，其斑块情况可间接反映全身动脉粥样硬化的程度[2]。因此，对于60岁以上老年人的体检常规行颈动脉彩超检查显得尤为重要。本文旨在探讨颈动脉粥样硬化与老年脑梗死患者的相关性，为老年卒中的早期防治提供更多的临床依据。

1 资料及方法

1．1一般资料收集2015-03—2017-03在咸宁市中心医院神经内科住院的急性脑梗死患者60例，纳入标准：首次发病，发病病程<7 d，年龄>60岁，经颅脑MRI 检查为脑梗死，诊断符合2015年中国急性缺血性脑卒中诊治指南，排除接受溶栓、心源性脑栓塞、合并严重慢性心肝肾器官功能不全、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等病例。60例脑梗死患者，男37例，女23例，年龄(67.2±3.7)岁；对照组60例为同期体检中心进行体检的60岁以上且无卒中史者，排除合并严重慢性心肝肾器官功能不全、自身免疫性疾病、恶性肿瘤者，男34例，女26例，年龄(65.6±3.1)岁。与对照组比较，研究组高血压、高血脂比例较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

1．2方法

1．2．1 记录一般资料：年龄、性别、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟史、饮酒史，临床症状、体征、影像学资料。

1．2．2 超声检查：采用美国GE-vivid E9彩色多普勒超声诊断仪，探查颈总动脉、颈动脉分叉处以及颈内动脉起始处2 cm等部位的颈动脉内-中膜厚度(IMT)，粥样斑块形态以及管腔狭窄程度(图1)。观察指标：①颈动脉内-中膜厚度(IMT)：0.8 mm≤IMT<1.2 mm为内膜增厚，IMT≥1.2 mm为斑块形成，颈动脉内膜中层厚度越大，颈动脉粥样硬化程度越高；②粥样斑块形态：颈动脉粥样硬化斑块超声病理分型包括脂质性斑块(即软斑)、纤维性斑块、钙化性斑块、混合型斑块(包括溃疡性斑块和斑块内出血)。其中脂质性斑块和混合型斑块属于不稳定斑块，纤维性斑块和钙化性斑块属于稳定斑块，同时存在稳定斑块和不稳定斑块者归入不稳定斑块组；③管腔狭窄程度：颈动脉狭窄判断标准即在最大斑块位置，采用NASCET方法计算颈动脉狭窄率=(B-A)/B×100%(A：狭窄段残余管径；B：狭窄远段颈动脉正常管径)，根据颈动脉彩色多普勒血流频谱及狭窄率计算结果。将颈动脉狭窄程度分为正常、轻度狭窄(1%～49%)、中度狭窄(50%～69%)、重度狭窄(70%～99%)、血管完全堵塞(狭窄率100%，无彩色血流及多普勒信号)。

2 结果

2．12组颈动脉内-中膜厚度(IMT)比较60例脑梗死患者中22例IMT增厚，IMT平均厚度(1.06±0.86)mm，2组IMT增厚数目比较差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组IMT明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2．22组斑块形成数及不稳定斑块数比较60例脑梗死患者中34例斑块形成，其中不稳定斑块19例，研究组斑块形成数及不稳定斑块发生数均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2．32组管腔狭窄程度比较60例脑梗死患者中18例出现颈动脉中重度狭窄，对照组7例，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

脑梗死的主要危险因素包括年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等。流行病学研究证实，高血脂和高血压是动脉粥样硬化的两个主要危险因素[3-5]，颈动脉粥样硬化作为缺血性脑卒中发生的独立危险因素这一结论目前已得到广泛的认可[6-9]。对颈动脉粥样硬化不同发展阶段与脑梗死相关性的研究有助于脑梗死的早期预防。

表1 2组一般资料比较

表2 2组IMT比较

注：与对照组比较，*P>0.05，△P<0.01

表3 2组斑块形成数及不稳定斑块比较

注：与对照组比较，*P<0.05，△P<0.01

表4 2组管腔狭窄程度比较

注：与对照组比较，*P<0.05

图1 A：正常颈动脉纵切面；B：颈动脉内中膜增厚；C：颈动脉硬化斑块；D：正常颈动脉横切面；E：颈动脉狭窄；F：颈动脉混合斑块及狭窄Figure 1 A：Normal carotid longitudinal section；B：Carotid intima-media thickening；C：Carotid atherosclerotic plaque；D：Normal carotid transverse section；E：Carotid stenosis；F：Carotid mixed plaque and narrow

颈动脉粥样硬化成机制主要包含有脂质浸润学说及内皮功能受损反应学说[10-13]。血管内皮细胞功能障碍是动脉粥样硬化的始动因素。内皮细胞损伤后一氧化氮释放减少，内皮的通透性增加，大分子物质低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)沉积在血管壁的内膜下参与了动脉硬化的启动环节[14]。LDL-C在内皮蓄积被氧化修饰，继而被单核细胞吞噬，进入内皮下分化为巨噬细胞。如LDL-C 被氧化修饰的量过多，巨噬细胞因吞噬过多脂类最终形成泡沫细胞，大量的泡沫细胞死亡形成“脂池”，即形成动脉粥样硬化斑块。此外，LDL-C和巨噬细胞均易渗透到血管壁下并释放炎症因子，加重动脉粥样硬化进程[15-16]。

颈动脉粥样硬化早期出现内中膜增厚，进一步导致斑块形成，斑块进一步发展可造成管腔不同程度狭窄甚至闭塞，脑组织局部可发生不同程度缺血灌注改变[17-18]。正常的颈动脉内-中膜厚度(IMT)一般<0.8 mm，0.8 mm≤IMT<1.2 mm为内膜增厚，IMT≥1.2 mm为斑块形成，而颈动脉狭窄的判断标准与最大斑块关系密切。颈动脉内膜中层厚度越大，颈动脉粥样硬化程度越高，脑组织发生缺血的概率越高[19-21]，颈动脉粥样硬化的严重程度与脑卒中的发生发展存在明显相关性[22-25]。一项大型的前瞻性、多中心研究入组全国22个医院的286例急性脑缺血发作<7 d的住院患者，颅内动脉狭窄被定义为血管成像证明≥50%狭窄，以了解颅内动脉粥样硬化性狭窄在中国的流行病学、特征及预防的情况，50%以上的中国缺血性卒中患者存在颅内外动脉粥样硬化[26]。颈动脉粥样硬化与卒中复发风险增加相关[27-28]。作为不稳定斑块的脂质性斑块和混合型斑块，斑块内部的成分不稳定，一方面，斑块可发生破裂，脱落后进一步栓塞远端的血管[29-30]；另一方面，暴露的脂质和胶质可激活血小板以及凝血因子等，从而导致动脉内血栓形成。这是颈动脉粥样硬化形成脑血栓的主要机制。

本研究显示，在首次发生脑梗死的老年患者中，研究组患者的IMT约1.1 mm，而对照组约0.9 mm，研究组IMT明显高于对照组(P<0.01)；研究组无论是斑块形成还是不稳定斑块发生数均明显高于对照组(P<0.05)；同时，研究组中18例患者出现颈动脉中重度狭窄，对照组7例，研究组管腔狭窄程度明显较对照组重(P<0.05)，表明颈动脉粥样硬化的不同阶段均与脑梗死的发生密切相关。脑梗死包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等。动脉粥样硬化早期出现动脉内膜增厚，继续发展容易出现溃疡面，一方面在溃疡处内膜下层分泌一些物质，如胶原及凝血因子促使凝血酶形成，凝血酶、纤维蛋白，以及具有促凝血和促炎症特性血小板衍生微血管(PMVS)与黏附在溃疡面的血小板共同作用导致血栓形成[31-32]，即动脉粥样硬化斑块形成，使动脉管腔狭窄或闭塞；另一方面，部分不稳定动脉粥样硬化斑块易脱落阻塞脑血管，导致脑组织局部动脉血流灌注减少或中止。本研究中，急性脑梗死组颈动脉硬化的内中膜增厚程度、不稳定斑块数、管腔狭窄程度均高于健康对照组，可见颈动脉作为通往颅内血流的重要动脉，其动脉硬化程度对颅内血流造成一定影响，是缺血性脑卒中发生的危险因素[33]。对于颈动脉内中膜明显增厚，存在不稳定斑块及出现颈动脉中重度狭窄的患者应予以高度重视，尤其老年患者的健康体检筛查。

在颈动脉粥样硬化的检查中，颈动脉彩色多普勒超声是一项简单可靠的无创检查手段，易被接受，可以早期发现颈动脉内-中膜增厚、粥样硬化斑块及管腔狭窄[34-35]。因此，老年常规体检行颈动脉彩超检查，对于预防以及诊治脑梗死具有重要临床意义。