肝母细胞瘤甲胎蛋白、病理学标志物的表达变化与预后的关系

葛丽丽，宋银森，张现伟

(郑州大学附属儿童医院（郑州儿童医院）儿科医学研究所重点实验室，河南 郑州450018)

肝母细胞瘤是一种恶性程度较高的胚胎源性肿瘤，在儿童恶性肿瘤中较为少见，约为儿童恶性肿瘤患者的1%[1，2]。早年间，对肝母细胞瘤患儿仅采用手术的治疗方式，然而临床效果不佳，患儿5年生存率尚不足30%。近年来，手术联合化疗的治疗方式使得肝母细胞瘤患儿的治疗效果明显提升，5年生存率提升至70%，但仍有部分患儿预后不良[3，4]。大量研究表明，有效的病理学标志物在恶性肿瘤患者的诊疗以及预后评估中发挥重要作用。甲胎蛋白是当前国内外用于肝癌等恶性肿瘤患者预后评估的标志物之一[5，6]。然而，研究人员提出，单独检测甲胎蛋白用于患者预后评估的灵敏度及特异性尚无法满足临床需求，并认为应对多种病理学标志物进行联合检测以提高预测的准确性。为此，本研究以60例肝母细胞瘤患儿为研究对象，对其手术前后血清肿瘤标志物甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原199以及炎性因子肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、超敏 C反应 蛋 白 （Hypersensitive C reactive protein，hs-CRP）水平变化进行检测，探讨肝母细胞瘤患者上述病理学标志物的变化情况及其对预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2015年1月至2017年12月期间我院血液肿瘤科收治的60例肝母细胞瘤患儿为研究对象。入组标准：①病理证实为肝母细胞瘤患者；②行手术切除治疗；③无手术及麻醉禁忌证；④术后采取规范化辅助化疗；⑤临床资料完整者。排除标准：①合并其他恶性肿瘤患者；②远处转移患者；③依从性差者；④术后未进行规范化化疗者。本研究已经获得医院医学伦理委员会批准，且受试者均已签署书面知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 本研究中全部受试患儿均采用外科手术切除联合化疗的治疗方式。若患儿肿瘤巨大行一期手术难以完全切除，应取部分活检根据病理检测结果进行术前化疗，当肿瘤缩小后采取二次根治性手术将肿瘤切除，且二次手术后应化疗不低于4个疗程。化疗均采取为DA/IEV交替方案，DA方案如下：第1～3d顺铂（云南生物谷灯盏花药业有限公司，国药准字H20043888）10mg/m2、表阿霉素 （辉瑞制药有限公司，国药准字H20000496）10m/m2；IEV 方案如下：第 1～5d，异环磷酰胺 （江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H10950292）1500mg/m2、足叶乙甙（齐鲁制药有限公司，国药准字 H37023183）100mg/m2，第 1d，长春新碱 （广东岭南制药有限公司，国药准字H20065857）1.0mg/m2，3～4 周为 1 个疗程。

1.2.2 受试者的分组 根据治疗效果，将60例肝母细胞瘤患儿分为预后良好组（n=37）、预后不良组（n=23），评价标准如下：完全缓解，治疗后肿瘤全部消失、影像学结果显示无肿瘤残存证据，且血清甲胎蛋白水平正常超过4周；部分缓解，治疗后肿瘤缩小超过50%、无疾病进展证据及新发病灶；疾病稳定，治疗后肿瘤缩小不足50、无新发病、肿瘤未增大；无效，治疗后肿瘤缩小不足25%，无新发病灶；疾病进展，治疗后肿瘤增大25%以上、或出现新发病灶，或血清甲胎蛋白水平连续2周以上超过正常值不少于20%。预后良好组中包含完全缓解、部分缓解、疾病稳定患者，预后不良组中包无效、疾病进展患者。

1.2.3 观察指标 ①搜集两组受试者性别、年龄、PRETEXT分期等一般资料并进行比较。②采用全自动cobas8000生化免疫分析系统 （德国罗氏公司，型号：cobas8000）测定两组受试者甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原199水平。③采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法测定两组受试者炎症标志物TNF-α、hs-CRP水平。④采用Logistic多因素分析肝母细胞瘤患儿预后的影响因素。

1.3 统计学处理 本研究中数据全部采用SPSS 20.0统计分析软件（美国IBM公司）进行处理；计量资料采用“均数±标准差”表示，多组间比较采用单因素方差分析或者重复测量的方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用百分率（%）表示，多组间比较采用 χ2分析；P＜0.05 代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受试患儿一般资料及病理信息比较 调查结果显示，两组受试患儿性别、年龄均不存在显著差异（P＞0.05）；预后良好组中PRETEXT分期为1期、2期、3期受试患儿所占比例明显低于预后不良组，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组受试患儿治疗前后甲胎蛋白表达水平变化情况 治疗前，预后良好组受试患儿甲胎蛋白水平明显低于预后不良组，治疗完成后4周，两组受试患儿甲胎蛋白水平均明显降低，并于治疗完成后8周明显增加，预后良好组受试患儿仍明显低于预后不良组，两组间差异具有统计学意义 （P＜0.05），见表 2。

2.3 两组受试患儿治疗前后癌胚抗原表达水平变化情况 治疗前，两组受试患儿癌胚抗原水平不存在显著差异（P＞0.05）；治疗完成后4周，两组受试患儿癌胚抗原水平均明显低于治疗前，并于治疗完成后8周明显增加，预后良好组受试患儿治疗完成后4周、8周癌胚抗原水平均明显低于预后不良组，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组受试者一般资料及病理信息比较

表2 两组受试患儿治疗前后甲胎蛋白表达水平变化情况（）

表2 两组受试患儿治疗前后甲胎蛋白表达水平变化情况（）

组别 n预后良好组预后不良组t值P值37 23治疗前 治疗完成后4周治疗完成后8周595.18±112.34 743.21±148.69 4.377＜0.05 65.33±10.68 74.90±11.29 3.302＜0.05 116.37±21.04 312.60±55.33 16.292＜0.05

表3 两组受试患儿治疗前后癌胚抗原表达水平变化情况（）

表3 两组受试患儿治疗前后癌胚抗原表达水平变化情况（）

组别 n预后良好组预后不良组t值P值37 23治疗前 治疗完成后4周治疗完成后8周16.48±3.01 16.59±2.94 0.139＞0.05 3.71±0.65 4.68±0.87 4.929＜0.05 5.12±0.87 23.44±4.23 20.503＜0.05

2.4 两组受试患儿治疗前后糖类抗原199表达水平变化情况 治疗前，预后良好组受试患儿糖类抗原199水平明显高于预后不良组，治疗完成后4周、8周，两组受试患儿糖类抗原199水平均明显低于治疗前（P＜0.05），但治疗后两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

2.5 两组受试患儿治疗前后炎症标志物水平变化情况 治疗前，两组受试患儿TNF-α、hs-CRP水平不存在显著差异（P＞0.05）；治疗完成后4周，两组受试患儿TNF-α、hs-CRP水平均明显低于治疗前，并于治疗完成后8周增加，预后良好组受试患儿治疗完成后4周、8周TNF-α、hs-CRP水平均明显低于预后不良组，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 5、表 6。

2.6 影响肝母细胞瘤患儿预后的Logistic多因素分析 多因素Logistic回归分析结果显示，PRETEXT分期以及甲胎蛋白、癌胚抗原、TNF-α、hs-CRP水平是肝母细胞瘤患儿预后的独立影响因素（P＜0.05），见表 7。

3 讨论

甲胎蛋白主要通过胎儿肝细胞与卵黄囊合成，是白蛋白家族成员[7，8]。研究表明，在胎儿的血液循环中甲胎蛋白浓度较高，而出生后其浓度下降，并于出生2至3个月后被白蛋白基本替代，因此成人血清中甲胎蛋白含量较低，很难检测。甲胎蛋白具有运输、免疫抑制、双向调节生长调节因子水平、诱导凋亡T淋巴细胞等多种十分重要的生理功能[9]。甲胎蛋白表达水平与肝癌等多种肿瘤的发生、发展以及预后具有一定得相关性，研究人员在多种恶性肿瘤患者体内均检测到了甲胎蛋白的异常高表达[10，11]。有报道称术后血清甲胎蛋白水平可作为用于无瘤生存的预测指标。目前关于将甲胎蛋白作为预后及复发预测指标的研究人群以原发性肝癌较为常见，在肝母细胞瘤中研究相对较少。本文研究发现，治疗前后，预后良好组受试患儿甲胎蛋白水平均明显低于预后不良组，且两组间差异具有统计学意义（P＜0.05），提示甲胎蛋白水平降低与肝母细胞瘤患者预后不良相关。

表4 两组受试患儿治疗前后糖类抗原199表达水平变化情况（）

表4 两组受试患儿治疗前后糖类抗原199表达水平变化情况（）

组别 n预后良好组预后不良组t值P值37 23治疗前 治疗完成后4周64.88±10.36 53.60±9.01 3.580＜0.05 33.84±5.87 34.05±5.11 0.141＞0.05治疗完成后8周 F值 P值35.30±6.12 34.25±5.63 0.666＞0.05 15.96 18.25＜0.05＜0.05----

表5 两组受试患儿治疗前后TNF-α水平变化情况（）

表5 两组受试患儿治疗前后TNF-α水平变化情况（）

组别 n预后良好组预后不良组t值P值37 23治疗前 治疗完成后4周44.63±8.24 43.96±8.33 0.305＞0.05 13.12±2.12 17.18±3.08 5.556＜0.05治疗完成后8周 F值 P值15.29±3.15 23.36±4.33 7.753＜0.05 29.67 35.12＜0.05＜0.05----

表6 两组受试患儿治疗前后TNF-α水平变化情况（）

表6 两组受试患儿治疗前后TNF-α水平变化情况（）

组别 n预后良好组预后不良组t值P值37 23治疗前 治疗完成后4周6.95±1.21 6.89±1.30 0.182＞0.05 2.24±0.40 2.78±0.43 4.940＜0.05治疗完成后8周 F值 P值2.40±0.42 4.11±0.68 10.843＜0.05 15.25 11.37＜0.05＜0.05----

表7 多因素Logistic回归分析呼吸机相关肺炎的预后影响因素

癌胚抗原细胞膜的结构蛋白，属于肿瘤相关抗原之一，分布于癌症细胞表面[12]。癌胚抗原形成于细胞浆中，并通过细胞膜向细胞外分泌，最终到达周围体液。早期，癌胚抗原主要用于结直肠癌的早期诊断，随着研究的不断深入，研究人员提出癌胚抗原的高表达不仅仅出现在胃肠道恶性肿瘤中，在肺癌、肝癌、乳腺癌等其他恶性肿瘤患者中同样得出该结论。故而，可以认为癌胚抗原属于广谱肿瘤标志物，虽然其表达水平无法用于肿瘤类型的鉴别，在患者的病情发展以及疗效预测方面却能够发挥重要作用。本研究中，预后良好组受试患儿治疗后癌胚抗原水平均明显低于预后不良组，与上述观点相一致。糖抗原19-9为糖蛋白混合物，其相对分子质量较高，在人类血清中以黏蛋白的形式存在[13，14]。研究表明，健康人血清糖抗原19-9水平不超过37U/ml，消化系统肿瘤患者血清中糖抗原19-9浓度异常升高，因此也将其称之为消化道肿瘤相关抗原[15]。糖抗原19-9无器官特异性及肿瘤特异性，临床中将其用于胃癌、胰腺以及肝胆患者的辅助诊断与疾病复发的预测中。本研究并未发现糖类抗原199水平与肝母细胞瘤患者预后之间的相关性。

研究表明，约有15%的恶性疾病会伴有炎症反应出现，且导致细胞恶性转化的主要因素即为长期的慢性炎症[16]。恶性肿瘤细胞的生长、侵袭邻近正常组织等过程中发生坏死均可能在一定程度上损伤其周围组织与细胞，同时释放相应的炎性介质引发炎症反应，并会对恶性肿瘤细胞的生长和侵袭起到促进作用，最终引起预后不良。肝脏在白细胞介素-1与白细胞介素-6刺激下会产生CRP，在正常人血液中CRP含量极低，高灵敏度检测方法使得低浓度的CRP同样可以被检测，即hs-CRP[17]。TNF-α是多肽类物质，产生于单核巨噬细胞，在机体多种生理以及免疫过程扮演重要角色[18]。临床中通常将hs-CRP与TNF-α用于评价肿瘤患者炎症反应程度。本研究中，预后良好组受试患儿治疗后TNF-α、hs-CRP水平均明显高于预后不良组，表明TNF-α、hs-CRP对肝母细胞瘤患者预后有指示意义。

此外，研究的多个指标在预后良好和预后不良组两组患儿间，均出现治疗4周后下降，而治疗8周后显著升高。这说明，甲胎蛋白、癌胚抗原、TNF-α、hs-CRP水平与疾病进程密切相关。其在治疗完成后4周明显下降，说明化疗均采取为DA/IEV交替方案的有效性。其在治疗8周后又略有上升，虽然没有统计学意义，但仍说明，治疗完成8周后病情又有所反复，但该反复比较轻微，无统计学差异，此变化与甲胎蛋白、癌胚抗原、TNF-α、hs-CRP水平仍有密切相关性。

综上所述，甲胎蛋白、癌胚抗原、TNF-α、hs-CRP水平升高可能与肝母细胞瘤患者预后不良相关，联合检测上述病理学标志物表达水平可对肝母细胞瘤患者预后情况进行评估。